PD-1/L1价格战一触即发！“以价换量”行不行？增量在哪？
目前国内已上市的8个PD-1/L1（进口和国产厂家各4家），都有望在上市三年内达到十亿元年销售额。如此高销售额的“大明星”再战医保谈判，竞价大战亦在所难免。
作为高水平重复建设的“扛把子”，PD-1/L1后续还有超过50个申报项目，未来市场竞价压力无疑是巨大的。那么，PD-1/L1的市场空间到底还有多大？“天花板”在哪？价格战后，“神药”会否继续创造奇迹？
PD-1医保谈判，降幅多大？
国内2018年上市了3个产品，分别是默沙东的帕博利珠单抗（K药）、BMS的纳武利尤单抗（O药）以及信达生物的信迪利单抗；2019年又上市了4个产品，分别是AZ的度伐利尤单抗、君实的特瑞普利单抗、苏州盛迪亚/恒瑞的卡瑞利珠单抗以及百济神州的替雷利珠单抗。2020年，罗氏的PD-L1阿替利珠单抗上市。
8个在国内上市的产品中，除了信达的信迪利单抗于2019年医保谈判成功，其余7个产品都已进入2020年医保形式审查名单。全球10个PD-1/L1上市产品中，就有8个进入中国市场（默克雪兰诺/辉瑞的阿维鲁单抗、赛诺菲的西米普利单抗暂未在中国上市），国内竞争强度可见一斑。
让我们分析一下2019年医保谈判成功的信迪利单抗。信迪利单抗以霍奇金淋巴瘤一个适应症参加2019年医保谈判，从原本的7000多元降至2843元，降幅超过60%。从销售额看，2020年正式进入医保后，信迪利单抗上半年销售额达到9.21亿元，同比增长177.7%；据悉第三季度销售额超过6亿元，预计全年销售额有望超过20亿元。
营销能力更强悍的恒瑞，2020年上半年据悉市场销售额就已经超过20亿元，占据近40%的市场份额，销售额超过K药，成为国内PD-1之王。
在即将到来的剧烈的价格战下，有传闻称恒瑞将在医保谈判上报出3万元/年的“最低价”。如此低的报价，预计会大大熄灭后来“进入者”的热情。
如此低的价格预计会引起PD-1/L1临床使用的扩容。但是，每年要销售给340万个患者才能完成千亿元市场的愿景，PD-1/L1只是联合用药的其中一个药品，国内能不能有那么多患者使用，可能还要看PD-1/L1能开拓多少适应症。
适应症拓展，谁领风骚？
PD-1/L1之所以被称作“神药”，是因为其适用于多种实体瘤。至今，PD-1/L1已先后斩获了近20种实体肿瘤适应症，更多的组合、更多的试验还在进行中。
新适应症拓展将带来确定的市场增量，这也是每一个PD-1/L1厂家的必行策略。那么，目前适应症的抢位情况如何？
恒瑞后来者居上，癌种最多
非小细胞肺癌（NSCLC）作为大癌种，患者数多，是PD-1/L1厂家必争的适应症。国内8个上市PD-1/L1产品获批适应症也再一次印证了非小细胞肺癌扎堆之热。NSCLC是最多厂家布局的领域，BMS的纳武利尤单抗、默沙东的帕博利珠单抗、阿斯利康的度伐利尤单抗和恒瑞的卡瑞利珠单抗4个产品的NSCLC适应症已经获批，正在受理的还有信达生物的信迪利单抗。
霍奇金淋巴瘤适应症也有3个产品获批，分别是信达生物的信迪利单抗、恒瑞的卡瑞利珠单抗、百济神州的替雷利珠单抗。黑色素瘤和食管鳞癌也分别有2个产品获批。
此外，头颈部鳞癌（纳武利尤单抗）、胃或胃食管连接部腺癌（纳武利尤单抗）、肝细胞癌（卡瑞利珠单抗）、小细胞肺癌（阿替利珠单抗）、尿路上皮癌（替雷利珠单抗）5个癌种也都有产品获批。
在适应症拓展大战中，恒瑞的卡瑞利珠单抗是癌种布局最多的产品。目前已获批4个适应症（NSCLC、霍奇金淋巴瘤、肝细胞癌、食管鳞癌），今年9月又申报了鼻咽癌适应症。
获批3个适应症的还有最早上市的“O药”和“K药”。默沙东的帕博利珠单抗获批适应症为NSCLC、黑色素瘤和食管鳞状细胞癌。BMS的纳武利尤单抗获批NSCLC、头颈部鳞癌和胃或胃食管连接部腺癌。
除了已经批准的黑色素瘤适应症，君实生物特瑞普利单抗的鼻咽癌和尿路上皮癌适应症正在受理。
此外，百济神州获批霍奇金淋巴瘤和尿路上皮癌。2020年罗氏的阿替利珠单抗获批小细胞肺癌（SCLC），并已递交肝细胞癌适应症的申请。
指南之王≠销售之王
近期中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的16类癌症指南中，PD-1/L1主要用于晚期肿瘤。虽然恒瑞获批的癌种较多，但进入指南最多的产品是默沙东的帕博利珠单抗，其次是BMS的纳武利尤单抗。
然而，这却让跨国药企很难受——指南作为医生使用的金标准，进入指南越多，理应用药越多；但恒瑞却能够成为国内PD-1之王，其销售运营能力已经超越了跨国药企。
PD-1很拥挤，PD-L1、双抗怎么样？
截至2020年6月，国内药企申报的PD-1/L1累计已达55个；其中单抗42个、双抗13个。目前正在申报尚未上市的有：誉衡生物的重组全人抗PD-1单抗（赛帕利单抗注射液，GLS-010注射液），适应症是霍奇金淋巴瘤；中国生物制药/康方生物的安尼可（派安普利/AK105），适应症也是霍奇金淋巴瘤。仍在临床阶段的产品还可以中止项目，但已经申报上市的产品，则只能直面2020年医保谈判以后的价格战了。
从CSCO指南收录情况已知，目前上市的PD-1/L1已覆盖了大部分癌种。如此，新进入者就要与已上市产品的疗效进行比较。而且，相关患者若已用上已上市产品，后进者通常难以撼动已上市厂家的市场，甚至做临床研究都有难度。
国内企业目前已上市的产品主要是PD-1，那么PD-L1的情况怎样呢？
2020年，基石药业的PD-L1单抗舒格利单抗（CS1001）的上市申请已被受理，这是国内首款PD-L1的上市申请，非常有可能成为首家国产上市的PD-L1，辉瑞今年9月底已经获得此产品在中国大陆商业化的权利。
目前处于临床Ⅲ期的PD-L1还有恒瑞的SHR-1316注射液、中国生物制药的TQB2450，以及康宁杰瑞、思路迪、先声药业联合开发的KN035。恒瑞已经创造了PD-1非首家上市但销售额排名首位的历史，在PD-L1上能否重复历史，值得期待。
除了PD-L1，双抗或许也能开辟一片疆土。不过，以PD-1/L1为基础的双特异抗体似乎也有扎堆倾向，目前国内受理数已超过20个。但双抗领域的开拓者还是信达、恒瑞等PD-1/L1的拥有者。跨国药企也纷纷争夺第一梯队，但没有销售团队的产品在中国大陆商业化的权利——中国新药的CSO（合同销售组织）模式将越来越成熟。
向全球要市场！机会与风险？
Nature Review的数据显示，PD-1/L1火热并不仅限于国内。截至2020年9月，全球4400个PD-1/L1临床试验中，有3674个处于活跃状态，比3年前（2017年9月）增加了3倍。这从侧面可以看出全球对PD-1/L1的需求热度。
2019年美国癌症研究协会（AACR）年会上，FDA肿瘤学卓越中心主任Richard Pazdur曾表示，欢迎中国制药企业能够把低成本的PD-1/L1带到美国市场。因为来自中国药企的竞争，有可能动摇美国PD-1/L1的市场价格。
其实，先知者已经布子。早在2018年，FDA就已同意恒瑞的卡瑞利珠单抗治疗肝癌的国际多中心Ⅲ期临床试验（在美国、欧洲和中国同步开展）。
仅仅在2020年，获得美国孤儿药资格的国内PD-1/L1就有5个，其中2个PD-L1、3个PD-1。
2个获同类资格的PD-L1分别是：康宁杰瑞、思路迪、先声药业联合开发治疗晚期胆道癌的KN035；以及和铂医药治疗鼻咽癌的HBM9167。
PD-1获得同类资格的分别是信达的信迪利单抗、基石药业的CS1003和君实的特瑞普利单抗。
信迪利单抗的食管癌、外周T细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤是已分别获得欧洲药品管理局（EMA）和FDA授予的孤儿药资格。信迪利单抗在中国的医保价格在国外预计也很有竞争性。
基石药业的CS1003治疗肝细胞癌获孤儿药资格。CS1003的Ⅰ期临床试验目前正在澳洲、新西兰和中国同步进行。此外，CS1003联合乐伐替尼一线治疗晚期肝癌患者的全球多中心Ⅲ期临床研究正在入组。
君实的特瑞普利单抗治疗软组织肉瘤获孤儿药资格认定。此前，特瑞普利单抗治疗黏膜黑色素瘤及鼻咽癌已分别获孤儿药资格认定。
国产PD-1在国内的上市，提高了PD-1竞争的激烈程度，也推动了跨国药企的PD-1价格降到全球最低。国产PD-1若以低价路线在国外上市，会不会也带来国际市场的价格战，更受其他国家医保局的欢迎呢？
■编辑 余如瑾