【必杀技】从“急性前壁心肌梗死”中识别应激性心肌病的秒杀技巧
应激性心肌病与急性前壁心肌梗死临床表现部分相似，如均有发作性胸痛、心肌损伤标记物升高、心电图胸前导联ST段抬高等。临床中，及时鉴别二者有一定困难，多在冠脉造影阴性后才怀疑应激性心肌病，甚至直接将ST段抬高归因于冠脉痉挛。本文从一个真实病例出发，教大家简单易行、容易掌握的鉴别必杀技。
68岁，女性，与装修工人发生争执后突发“持续性胸痛伴气短”，自服“硝酸甘油”共3粒，症状未缓解，胸痛症状持续3小时后就诊。患者高血压病史1年，最高血压170/?（不详）mmHg，服用缬沙坦治疗，控制良好；2型糖尿病30年，胰岛素治疗，血糖控制尚可；否认烟酒史。
入院查体：T 37°C，HR 118次/分，R 22次/分，BP 126/78mmHg。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率118次/分，律齐，无异常附加音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
入院时心电图：窦性心律，心率118次/分，I、II、aVL、V2～V6导联 ST段抬高0.1～0.2mV（图1）。
图1
心肌损伤标志物：cTnI 1.6ng/ml↑(正常范围0～1ng/ml)，CK-MB 11.6ng/ml↑(正常范围0～5ng/ml)，Myo 86.1ng/ml↑(正常范围0～70ng/ml)，入院期间监测如表1。
表1
血常规：WBC 10.21×109/L↑，N 71.7%；血生化：GLU 17.08mmol/L↑；余化验无特殊。
分析上述心电图：患者胸前导联和Ⅱ导联均有ST段抬高，考虑为急性前壁心肌梗死合并下壁心肌梗死，但此类心肌梗死并不常见，因为这需要较长的前降支包绕心尖部，且供应下壁心肌，同时血栓闭塞部位为左前降支远段（如图2左）。而如果血栓闭塞出现在前降支的近段或中段，则下壁导联ST段压低，I、aVL导联ST段抬高，即广泛的前壁心肌梗死（如图2中、右）。
图2
图2从左至右，左前降支闭塞部位分别为远、中、近段。箭头所示为额面ST段综合向量（可理解为物理中的合力）。根据向量原理，ST段综合向量指向哪个导联，则该导联的ST段即最高。
左图中，左前降支包绕下壁，当其远段闭塞时，缺血影响左室心尖部，前壁（较少）和下壁的ST段综合向量则指向II导联，即II导联ST段抬高幅度大于III导联。同时，此图可以解释在应激性心肌病情况下（以左室心尖部受累为最多见），II导联ST段抬高幅度大于III导联的鉴别价值。
中图和右图中，当左前降支近段或中段闭塞时，前壁受累范围大，指向左上方的ST段向量远远大于指向下壁的ST段向量，其综合向量仍指向左上方，背离下壁导联，故下壁导联ST段压低。
而我们知道，下壁主要由右冠状动脉供血，其次是回旋支，左前降支极少。因此，初步判断患者为应激性心肌病，而非急性前壁心肌梗死，为验证初步诊断，进行冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影检查：前降支：近段斑块；回旋支：开口斑块；未见显著狭窄及阻塞性病变（图3）。
图3
左室造影：左室中远段及心尖部室壁运动减弱，LVEF 40%（图4）。
图4
超声心动图：节段性室壁运动异常，室间隔中下段及心尖部运动幅度及收缩期增厚率减低，估测LVEF 47%。
最终诊断：应激性心肌病。
急性前壁ST段抬高型心肌梗死与应激性心肌病具有以下相似点：
1.诱因：情绪、运动、疾病等。
2.症状：持续胸痛。
3.心电图：前壁ST段抬高。
4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白升高。
5.心脏彩超：室壁运动异常。
二者如此相似，如何秒杀呢？请看，鉴别要点：
1.心电图
应激性心肌病心电图急性期表现为前壁导联广泛的ST段抬高，与急性前壁心肌梗死典型心电图改变鉴别点为，ST段抬高程度II导联>III导联，如本例就是凭借入院第一份心电图这一特征成功秒杀。具体机制将于下一期解释。
2.冠脉造影
应激性心肌病冠状动脉狭窄部位与左室运动减低的部位不匹配。这对冠脉介入医生而言，尤为重要，因为许多介入医生会将ST段抬高归因于冠脉痉挛，如前所述，根据左前降支支配室壁的范围，结合心电图可以轻松排除这种可能性。同时，介入医生应该进一步行左室造影检查，明确室壁运动情况，而非终止手术。
3.心肌损伤标志物
应激性心肌病肌钙蛋白仅有轻度升高（很少超过5ng/ml），与心电图ST段抬高的受累导联范围不匹配，肌钙蛋白升高的程度也与室壁运动障碍的范围不匹配，如表1中肌钙蛋白所示。
4.利钠肽
应激性心肌病BNP或NT-pro BNP升高的幅度远远大于肌钙蛋白升高的程度，这是因为应激性心肌病不是心肌梗死，仅仅是心肌在儿茶酚胺的毒性作用下，出现心肌的坏死或凋亡，主要表现为室壁运动差，即心衰。有兴趣的读者可以对比表1二者的幅度。
综上，诊断应激性心肌病首先可从心电图入手，除看到胸前导联ST段抬高外，应进一步查看II导联和III导联ST段抬高程度孰高孰低，若II导联ST段抬高幅度大于III导联，即可第一时间高度怀疑应激性心肌病。同时，观察肌钙蛋白随时间变化的趋势，会发现其峰值与心电图ST段抬高的范围不匹配，这是应激性心肌病的另一特征。最后，如果未能及时发现心电图的特征变化，也可借助心脏彩超观察室壁运动异常的范围与肌钙蛋白升高的程度是否匹配，及时修正诊断。
掌握了以上4点必杀技，区分真（应激性心肌病）假美猴王（急性前壁心肌梗死）将不费吹灰之力。
作者：航天中心医院 王蕾 赵运涛