SAPHO 综合征，你知道多少？（下）
上次我们讲了 SAPHO 综合征，你知道多少？，今天就接着来看看 SAPHO 综合征的临床表现和诊断治疗。
皮肤改变
SAPHO 综合征的皮肤可表现为各种形式的痤疮、嗜中性粒细胞皮肤病。虽然关节改变、皮肤改变出现的间隔时间通常不超 2 年。但，骨关节改变跟皮肤活动性病变并不平行。
SAPHO 综合征的皮肤病变有：
掌跖脓疱病
脓疱性银屑病
Sneddon-Wilinson 病（角层下脓皮病）
银屑病
毛囊闭锁三联征：聚合性痤疮、化脓性汗腺炎
爆发性痤疮
线状 IgA 大疱性皮病
白塞病
Sweet 综合征
坏疽性脓皮病
从命名上可知，脓疱病和痤疮改变最常见。比如 60% 的皮肤改变者有掌跖脓疱病。
掌跖脓疱病，表现为手掌多发性无菌性脓疱混合黄棕色斑点，图源参考 3
好发于腋窝等的聚合性痤疮，图源参考 2
其他系统表现
除骨骼关节病变、皮肤病变外，SAPHO 综合征还有其他脏器表现：
静脉血栓形成，最常影响锁骨下静脉
肥厚性厚膜脑膜炎
眼葡萄膜炎
坐骨神经痛（可能是由于软组织受累和侵犯脊髓神经所致）
AA 淀粉样变性伴相关肾损害
胸膜异常，包括实质和胸膜改变
坐骨神经痛
SAPHO 综合征的诊断颇具有挑战性。一方面该病少见。另一方面是医生常常没能把关节症状与皮肤病变联系在一起。
对于有前胸壁、骶髂关节、脊柱的炎症性关节病变，并有嗜中性粒细胞皮肤病、痤疮样皮疹时都应该考虑 SAPHO 综合征可能。应再三强调，皮疹的活动性跟关节病变不平行。
正确的诊断的前提是良好的鉴别诊断。
对于骨关节病变，应跟细菌性骨髓炎、原发性骨肿瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等鉴别。
银屑病关节炎、肠病性关节炎容易跟 SAPHO 综合征混淆。因为不少皮肤病专家认为掌跖脓疱病也属于广义上的银屑病。但也有不少皮肤病专家持否定态度。
还需要跟很多遗传性的炎症性病变鉴别：
DIRA（白介素-1 受体拮抗剂缺陷）：新生儿发病，类似脓疱型银屑病、熔骨性改变
DITRA (白介素-36 受体拮抗剂缺陷）：儿童及成年早期发病，泛发性脓疱型银屑病改变。
CAMPS (CARD-14 介导的脓疱型拮抗剂）：儿童早期，泛发性脓疱型银屑病。
ADAM17 缺失/新生儿发生的炎症性皮肤病和肠病：新生儿发病，红皮病性银屑病、泛发脓疱、甲沟炎、短发、腹泻（常血性）
PAPA 综合征（化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和痤疮）：儿童发病，坏疽性脓皮病、严重痤疮、反复的无菌性关节炎
PAPA 患者的坏疽性脓皮病，图源参考 3
对于仅有骨关节症状者，我们会首先尝试单纯的非甾体消炎药治疗。也可以尝试联合柳氮磺吡啶、秋水仙碱治疗。但是，对重症病人还是应联合抗 TNF-a 制剂、甲氨蝶呤。
对于有广泛性掌跖脓疱病的 SAPHO 综合征病人，我们首先口服阿维 a 酸治疗。
对于有中重度痤疮的 SAPHO 患者，应联合四环素、异维 A 酸治疗。异维 A 酸不仅仅可以改善皮肤，也可以改善骨关节病变。
对于初始治疗反应不佳，可以考虑抗白介素-1 制剂、抗白介素 12/23、抗白介素 17 制剂、双磷酸盐。
参考资料：
1，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第 11 版）,
2，Uptodate 临床顾问
3，《Dermatology》（第 4 版），Jean L. Bolognia 等