Wernekink连合综合征3例临床分析并文献复习
Wernekink连合综合征是中脑梗死的一种特殊类型，临床非常少见，国内外文献报道也较少。现就Wernekink连合综合征患者的临床资料及国内外相关文献中报道的病例进行分析及总结，以提高临床医生对Wernekink连合综合征的认识。
资料与方法
病例资料来源
回顾性收集在中国医科大学附属第一医院(我院)神经内科住院的3例Wernekink连合综合征患者的病例资料。国外文献报道Wernekink连合综合征患者9例[1~5]，国内文献报道Wernekink连合综合征患者6例[6~11]。共计18例患者的临床资料。
病例1
住院号08770×××。女性，51岁。以“言语不清3d，走路不稳、视物成双2d”为主诉入院。
现病史：患者于入院前3d无明显诱因出现吐字不清，无头痛、头晕，无视物成双，无肢体活动不灵，由家属送往当地医院，行头颅CT检查未见明显异常，以“脑梗死”收入院治疗。入院第2天晨起时患者出现站立不稳，不能正常行走，需家属搀扶下行走，且向右侧偏斜，同时出现视物成双及头晕、恶心，无呕吐。无视物旋转，头晕与头位、体位变换无关。发病以来无发热，无头痛，无意识障碍，无饮水呛咳及吞咽困难。
既往史：有高血压病史、糖尿病病史。否认吸烟饮酒史。
体格检查：神志清楚，查体合作，言语不清。双侧瞳孔等大等圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼内收受限，余各向运动充分，伴垂直及水平眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强直()。四肢肌力正常，肌张力正常。腱反射(左：++，右：++)，双侧Babinski征()。深浅感觉未见异常。双手轮替试验笨拙，双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验(+)，Romberg征及麦氏征(+)。
影像学和其他辅助检查：头颅MRI平扫+DWI见中脑下部导水管前方病灶呈长T1、长T2信号，FLAIR、DWI呈高信号(图1)。心脏彩超未见异常。脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位均正常。
图1病例1头颅MRI平扫+DWIFig1CerebralMRIandDWIofcase1注：中脑下部导水管前方病灶呈长T1(A)、长T2(B)信号，FLAIR(C)、DWI(D)呈高信号(白色箭头所示)
病例2
住院号10860×××。女性，53岁。以“右侧肢体活动不灵15d”为主诉入院。
现病史：患者15d前无明显诱因突然出现右腿无力，走路不稳。右上肢可抬举，用筷子费力，自感舌根发硬，言语欠清，于当地医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，予输液治疗(具体治疗不详)后未见明显改善，言语不清逐渐加重，无饮水呛咳，无吞咽困难。患者发病以来无发热、意识障碍，无头痛、头晕，无视物成双，无抽搐。
既往史：否认高血压病病史、冠心病病史、糖尿病病史。
体格检查：神志清楚，查体合作，构音不良。偶可见腭肌阵挛。双侧瞳孔等大等圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强直()。四肢肌力4级，四肢肌张力正常。腱反射(左：++，右：++)。双侧Babinski征()。深浅感觉未见明显异常。跟-膝-胫试验(+)。Romberg征及麦氏征(+)。
影像学检查：头颅MRI平扫+DWI可见中脑中线处长T1长T2信号，FLAIR、DWI呈高信号(图2)。心脏彩超未见明显异常。
图2病例2头颅MRI平扫+DWI
注：中脑中线处长T1(A)、长T2(B)信号，FLAIR(C)、DWI(D)呈高信号(白色箭头所示)
病例3
住院号11375×××。男性，52岁。以“头晕、视物成双11d，言语不清10d”为主诉入院。
现病史：患者11d前无明显诱因出现头晕，视物成双，无视物旋转，无头痛、头晕，无恶心呕吐，于当地医院治疗后(具体不详)症状好转。入院10d前突然出现言语不清，进行性加重，伴饮水呛咳、吞咽困难，走路不稳。于我院急诊行头颅MR弥散成像：中脑近期梗死灶。给予患者改善脑循环，营养脑神经治疗，上述症状无明显变化。患者发病以来无发热、意识障碍、抽搐发作和耳鸣。
既往史：有高血压病病史、心肌缺血病史。7年前曾患脑梗死，遗留右上肢活动稍差。否认糖尿病病史。
体格检查：神志清楚，构音不良。双侧瞳孔等大等圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼内收受限，余各向运动充分，伴水平眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强()。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。腱反射(左：++，右：++)。双侧Babinski征()。双手轮替试验笨拙，双侧指鼻试验欠稳准、双侧跟-膝-胫试验欠稳准。
影像学检查：头颅MRI平扫+DWI可见中脑中线处长T1长T2信号，FLAIR、DWI呈高信号(图3)。
MRI检查设备与方法
采用GE Signa AdvantageHdxt 3.0或SIEMENS Magnetom Verio3.0。行垂直脑干轴位常规自旋回波序列T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复序列、DWI扫描。
图3病例3头颅MRI平扫+DWIFig3CerebralMRIandDWIofcase3注：中脑中线处长T1(A)、长T2(B)信号，FLAIR(C)、DWI(D)呈高信号(白色箭头所示)
结果
文献报道病例和本病例临床资料
见表1。
临床表现：18例(100%)出现双侧小脑共济失调，其中表现为肢体、躯干共济失调18例(100%)，构音障碍17例(94.4%)；出现眼肌麻痹11例(61.1%)，其中动眼神经麻痹4例(22.2%)，核间性眼肌麻痹9例(50.0%)，同时出现动眼神经麻痹及核间性眼肌麻痹2例(11.1%)；出现腭肌阵挛3例(16.7%)。
表118例Wernekink连合综合征患者的临床资料
影像学检查：18例患者均表现为中脑下部旁正中区梗死灶，头颅MRIT1病灶呈低信号，MRIT2呈高信号，FLAIR、DWI呈高信号。需要与Wernekink连合综合征相鉴别的疾病包括急性小脑炎、多发性硬化、Fisher综合征、热射病等。
讨论
单纯中脑梗死发病率很低，而Wernekink连合综合征更为少见，目前国内外文献报道15例和我院收治3例。Wernekink连合综合征最早由Lhermitte[12](1958)报道。
中脑血供复杂，主要来源于大脑后动脉的分支、基底动脉、小脑上动脉、脉络膜前动脉，中脑的梗死常伴其他结构受累如脑桥、丘脑和小脑，单纯中脑梗死很少见，约占缺血性脑卒中的0.6%[13]。脑发出的纤维经齿状核中继后，通过小脑上脚交叉至对侧中脑的红核称为Wernekink交叉，双侧纤维在中脑导水管前方中脑下部旁正中区交叉形成Wernekink连合，如果选择性损伤该处结构，则出现双侧小脑功能障碍症状[1]。中脑下部中线区域的血液由基底动脉旁正中支供应，当基底动脉旁正中支闭塞时，即可引起Wernekink连合的损害，称为Wernekink连合综合征。
Wernekink连合综合征主要表现为双侧小脑性共济失调，包括肢体共济失调、躯干共济失调以及共济失调性构音障碍。其机制是在中脑水平共济失调的产生与中脑存在众多连接小脑的神经纤维有关[13]。大脑脚底中有皮质脑桥小脑束的下行纤维经过，中脑中线旁区域分布有小脑红核丘脑束的上行纤维。偶可伴有眼球运动障碍，多为部分动眼神经和核间性眼肌麻痹，这与病灶累及动眼神经亚核和中线两旁的内侧纵束相关。可以出现腭肌痉挛[3]，其机制为齿状核发出经小脑上脚交叉至对侧下橄榄核的齿状核-橄榄核束以及中央被盖束，小脑齿状核、中脑红核和延髓下橄榄核环路构成GuillainMollaret三角环路，该环路受损后通过跨神经元变性机制导致双侧肥大性下橄榄核变性[8]。此外由于网状结构位于小脑上脚交叉的背侧部，也可出现短暂嗜睡[9]。
回顾国内外报道的及我院收治的共计18例Wernekink连合综合征病例，均表现为双侧小脑共济失调，均出现肢体、躯干的共济失调，只有1例未出现共济失调性构音障碍。出现眼肌麻痹11例，其中动眼神经麻痹2例，核间性眼肌麻痹7例，同时出现动眼神经痹及核间性眼肌麻痹2例。出现腭肌阵挛3例，其中1例在影像学上出现双侧下橄榄核T2高信号。有3例影像学出现双侧下橄榄核T2高信号，但临床未出现腭肌阵挛症状。
急性小脑炎、多发性硬化、Fisher综合征、热射病等也可表现为双侧小脑性共济失调，应注意与Wernekink连合综合征相鉴别。急性小脑炎多发生于儿童，半数有前驱病毒感染史，腰穿脑脊液检查可发现细胞数增多。多发性硬化一般表现为时间和空间的多发性，病灶主要位于中枢神经系统白质内，灰质亦可受累，脑脊液、诱发电位检查有助于鉴别诊断。Fisher综合征除了表现为共济失调，一般还出现眼肌麻痹、腱反射减弱或消失，脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。热射病为中暑的一种严重类型，常有高热的环境因素。
临床上对于以双侧小脑功能障碍为特点的患者，应注意中脑下部旁正中区病变的可能，及时行头颅MRI检查有助于Wernekink连合综合征的诊断和鉴别诊断。眼肌麻痹、腭肌阵挛不是诊断Wernekink连合综合征必需的临床表现。Wernekink连合综合征应引起临床医生的重视。
参考文献（略）