1, 2-二氯乙烷中毒性脑病的临床及影像学特点分析
1，2-二氯乙烷(1，2-Dichloroethane，1，2-DCE)是一种工业上广泛使用的有机溶剂和黏合剂，属高毒物质，可以通过吸入、皮肤接触和误食等方式危害人体健康。近期我院成功救治1例重度1,2-DCE中毒性脑病患者，回顾其救治过程并结合文献复习，以期能提高临床医师对1，2-DCE中毒性脑病的认识。
1. 病例资料
女，38岁，于2014年10月7日起在私人作坊做粘塑花工作，工作间无通风设备，戴手套，但不戴口罩，午饭在工作间，每日工作8~10h，每周工作6~7d。2015年1月14日(工作99d)出现明显的头痛，并恶心呕吐1次，之后逐渐出现注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝等症状，并逐渐加重，但仍继续工作，于2015年2月19日出现头痛加重、频繁呕吐、神志恍惚，随即就诊当地医院，头颅CT(图1A，2月21日)显示全脑广泛白质病变；腰椎穿刺检查，测脑压205mmHg(应用甘露醇8h后)，脑脊液常规、生化正常。予以甘露醇脱水、地塞米松5mg/d等治疗，3月1日起，恶心呕吐加重，烦躁不安，认知障碍加重。3月4日再次行腰椎穿刺检查，脑压190mmHg，予以加大脱水药物用量，地塞米松改为20mg/d。因病情无改善，转入我院。既往体健，无特殊病史。入院查体：体温36.5°C，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压127/92mmHg。神志清楚，精神萎靡，反应迟钝，记忆力明显下降(自己生日?早饭?)，计算力下降(100-7=?)，认知、理解力下降，双侧视乳头水肿，四肢自主活动，左侧Babinshi征(+)，脑膜刺激征(-)，心肺腹部查体无异常。
实验室辅助检查：头颅MRI(图1B~D，3月14日)：双侧小脑半球齿状核、双侧基底节区苍白球病变，双侧大脑半球弥漫性脑白质脱髓鞘病变，脑室受压，脑沟变浅。动态脑电图：背景慢波增多，全导联爆发性慢波节律。颈椎MRI：颈椎骨质增生，C3-4、C6-7椎间盘突出，脊髓无受压。胸片、心电图、心脏超声、颈动脉超声、腹部超声未见异常。化验患者接触黏胶主要成分：1，2-DCE；血、尿未查到常见毒物。血常规：WBC：11×109/L，嗜中性粒细胞百分比93.1%。甲功七项：游离三碘甲状腺原氨酸2.41pmol/L，三碘甲状腺原氨酸0.41nmol/L，促甲状腺激素0.298mlU/L。生化全套、尿常规、肿瘤标志物、抗核抗体谱、免疫六项、ANCA过筛试验、手术感染八项均在正常范围。3月12日腰椎穿刺(甘露醇125ml/q8h应用前)：脑压135mmHg，脑脊液常规、生化正常，隐球菌涂片(-)，抗酸杆菌(-)，NMDA抗体(-)，IG合成指数2.09，髓鞘碱性蛋白3.31。参照《职业性急性1，2-二氯乙烷中毒诊断标准》[1]，临床诊断：1，2-DCE中毒性脑病。
治疗经过：入院后予以甲泼尼松160mg/d，甘露醇125ml/q8h等治疗，但患者精神萎靡症状无改善，头痛无改善，随加大脱水药物用量，予以甘露醇125ml/q6h，联合应用甘油果糖250ml/q12h，患者头痛呕吐症状缓解，于3月23日再次复查腰穿(甘露醇125ml/q6h应用前)，脑压100mmHg，脑脊液常规、生化正常，随后停用脱水药物，但次日患者再次出现呕吐、精神萎靡、反应迟钝。复查头颅CT(图1E，3月24日)：脑组织肿胀明显，脑沟消失，脑室明显受压呈“线样”；经颅多普勒超声(TCD)检查，应用甘露醇后患者颅内血管平均血流速度较前下降20%以上，PI指数下降0.1~0.2。考虑患者目前仍存在高颅压，腰穿脑压测定不能反应颅内压的实际状况。随加大脱水药物用量，改为甘露醇250ml/q6h，联合七叶业皂甙钠20mg/d脱水治疗，并对症给予神经保护、维持水电解、营养支持、逐渐减量激素等处理，于4月1日起认知功能及精神状态逐渐恢复，头痛缓解，未再呕吐。4月10日神经功能恢复正常，TCD检查颅内血流速度、PI指数、频谱形态在应用甘露醇前后无动态变化，复查头颅CT与入院时比较，脑室系统较前恢复，脑白质脱髓鞘改变减轻。4月13日复查甲功七项：游离三碘甲状腺原氨酸2.69pmol/L，三碘甲状腺原氨酸0.58nmol/L，促甲状腺激素1.172mIU/L，甲状腺功能较入院时明显恢复。于4月20日痊愈出院，脱水药物共应用56d，激素应用70d，出院2个月后随访，病情无反复，正常生活，复查头颅CT(图1F，7月14日)基本恢复正常，甲状腺功能恢复正常。
2. 讨论
1，2-DCE为卤代烃类化合物，易挥发，在职业活动中接触较高浓度1，2-DCE可造成中枢神经系统、呼吸系统、循环系统、泌尿生殖系统和免疫系统中脏器损害，尤以神经系统损害为重，突出表现为中毒性脑病，其病理基础为脑水肿、出血和坏死，其中水肿最严重。中毒后神经纤维病变较早出现，神经元也会受累，但远不如神经纤维受损严重[1-2]。1，2-DCE为亲脂性的神经毒物，容易通过血脑屏障，通过破坏脑微血管内皮细胞结构，从而增加血脑屏障通透性，进而引起血管源性脑水肿；l，2-DCE还可通过自由基、兴奋性氨基酸和钙超载损伤神经细胞，产生细胞毒性脑水肿[2-4]。因此，它所引起的脑水肿为血管源性及细胞毒性共存的混合性脑水肿，水肿严重且持续时间长，即便脱离毒物接触，脑水肿仍可会继续发展。
本例临床特点：
1.青年女性，发病前有明确的1，2-DCE接触史，工作时间长，无严格的防护措施。
2.亚急性起病，病情逐渐进展，突然加重。
3.中枢神经系统损害为突出表现，主要为皮层高级智能损害及颅高压症状。
4.甲状腺功能受损。
1，2-DCE中毒性脑病多为隐匿起病，可呈延迟性突然发作，病情可突然恶化，易反复，患者可突然死亡，考虑与脑水肿加重引起脑疝所致。该患者应用脱水药物共55d，治疗期间病情反复，在治疗后期2次腰椎穿刺(应用甘露醇前)脑压均在正常范围(3月12日脑压135mmHg，3月23日脑压100mmHg)，但停用脱水药物后病情即加重，脱水药物加量，病情即会明显好转，复查头CT也提示脑水肿严重。考虑该患者严重脑水肿，脑室严重受压，脑脊液流动受限，腰穿脑压不能代表实际的颅内压，因此不能够因腰穿压力正常的假象而减量脱水药物，应密切观察患者对脱水药物的反应，并结合影像学表现来调整治疗，这与临床上常规以腰穿检查来确定颅内压有所不同。因此对于1，2-DCE中毒性脑病要密切观察病情，不能过早、过快地减量或停用脱水药物，避免脑疝导致患者死亡。1，2-DCE亚急性中毒病例多为散发[8]，本例患者也为同工种中的个别发病，提示，发病有个体差异性，推测与个体的易感基因携带及免疫机制参与有关，值得进一步研究。该例患者入院时甲状腺激素及促甲状腺激素明显降低，随着病情的好转而逐渐恢复，出院2个月后完全恢复正常。这表明1，2-DCE对脑垂体及甲状腺有一定的毒性损害，但这种损害也是可逆的。
本例头颅影像表现：双侧大脑半球弥漫性脑白质脱髓鞘病变，脑组织肿胀，脑沟变浅，脑室受压，双侧小脑齿状核、双侧苍白球病变。头颅CT显示为弥漫性、对称性低密度影，边界不清。头颅MRI显示为长T1、长T2信号，边界不清，FLAIR序列呈高信号，DWI呈高信号，该例患者的头颅影像表现与文献9和10报道一致。可见，1，2-DCE中毒不仅广泛累及脑白质，也可累及灰质核团。
有研究认为，头颅MRI增强扫描可发现更多的脑损害，与血脑屏障破坏有关；通过DWI和ADC图，还可以区分脑水肿类型，细胞毒性脑水肿在DWI呈高信号，ADC表现低信号，而血管源性脑水肿在DWI和ADC上均为高信号[10]。1，2-DCE中毒患者临床症状与头颅影像表现并不同步，临床症状的恢复多早于影像改善，本例患者的表现与之相符。1，2-DCE中毒目前无特效解毒药，脱离接触毒物后并不能立刻中止毒物对神经系统的损害，因1，2-DCE的代谢特点，发病超过24h才就诊的患者已不能筛查出毒物成份[11]，因此依靠毒物筛查来确诊1，2-DCE中毒并不实用，所以必须提高临床医师对该病的认识，才能减少误诊率和漏诊率。应用足量脱水剂及糖皮质激素并配合脑细胞保护，大多数1，2-DCE中毒的神经系统损害是可逆的，预后比较好，充分认识1，2-DCE中毒性脑病的演变过程，可以提高救治成功率。
参考文献（略）