“脑桥半切征”在分支动脉粥样硬化病中的意义
颅内分支动脉粥样硬化病(intracranialbranch atheromatous disease，BAD)是由Caplan[1]所提出。根据好发的部位，一般将BAD分为幕上型、幕下型，分别主要累及大脑前、中、后动脉或基底动脉所直接发出的穿支动脉，而目前临床上只有豆纹动脉、脑桥旁正中动脉的BAD因其特有的影像学表现能被识别。幕下型BAD影像学上可形成“半切征”，对该病有较高特异性。本研究现对本科收治的4例脑桥梗死“半切征”患者的头颅影像学资料进行总结，并结合国内外文献进行分析。
1临床资料
收集2013年12月-2017年10月在本院住院治疗的36例脑干梗死患者，其中有4例患者出现脑桥梗死“半切征”，同时收集患者的病因、临床表现、头颅影像学、治疗等资料。
4例患者中男2例，女2例；年龄64～88岁。患者临床表现、既往史、专科查体(表1)。4例患者中有3例低密度脂蛋白胆固醇水平升高，1例水平正常；4例患者中有1例超敏C反应蛋白水平升高，3例水平正常；4例患者血同型半胱氨酸水平均正常；心电图均未见房颤等严重心律失常；心脏彩超未见心脏附壁血栓形成。
4例患者头颅MRI检查均提示脑桥部位长T1长T2信号，DWI像呈高信号，病灶与脑桥腹侧表面相连，病灶内缘与脑干中线平齐；头颅CTA均未见基底动脉明显狭窄(表2，图1～4)。
治疗上予以患者抗血小板聚集、清除自由基及抗动脉粥样硬化、稳定斑块等综合治疗，其中3例患者预后良好，1例患者预后不良。
2讨论
从本研究4例患者头颅MRI来看，梗死灶长轴均沿腹背方向并累及脑桥腹侧表面，病灶内缘与脑干中线平齐，呈直线样。这种脑桥梗死MRI，我们称其为“脑桥半切征”。本研究中例3、例4患者从影像学上可见典型的脑桥梗死“半切征”，例1、例2患者从MRIT1、T2像并不表现为典型的“脑桥半切征”，但从DWI像上仍可见到“半切征”。
“脑桥半切征”与脑桥血供有密切关系。供应脑桥的动脉分为3组：旁正中动脉、短旋动脉、长旋动脉。此3组动脉以中线为界对称分布，两侧之间无交叉。由于旁正中动脉呈直角直接起自基底动脉，并立即在邻近中线处穿入脑干，供血区域紧邻中线分布。所以，当旁正中动脉起始部堵塞后就会出现“脑桥半切征”，而当旁正中动脉细小分支堵塞时则会形成点状腔隙性梗死。
1989年Caplan首次提出颅内分支动脉粥样硬化病(BAD)这一概念来描述分支动脉入口处发生动脉粥样硬化，进而形成管腔狭窄或闭塞所致脑梗死[1]。其发生机制有：(1)主干动脉的粥样硬化斑块直接堵塞分支动脉入口；(2)主干动脉的斑块向分支动脉延伸；(3)分支动脉的起始部位发生粥样硬化斑块。文献报道发生BAD的危险因素有性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟、缺血性心脏病、血脂异常等，但其发生率与腔隙性脑桥梗死并无显著差异[2]。Men等[3]研究认为同型半胱氨酸与C反应蛋白的水平升高对BAD的进展及预后有预测作用。颈动脉内膜中层血管厚度也被认为是BAD的独立危险因素[4]。Sun等[5]认为高龄和高糖化血红蛋白与首次发病的幕下型BAD紧密相关。本研究4例患者分别有高龄、高血压病史、冠心病、高脂血症及超敏C反应蛋白等因素。BAD主要表现为各种腔隙性综合征。幕上型BAD多表现为纯运动型或纯感觉型腔隙性综合征，构音障碍相对少见；幕下型BAD多表现为构音障碍-手笨拙综合征或共济失调性轻偏瘫等。本研究4例患者均有构音障碍及病灶对侧上下肢偏瘫。另外，BAD也可以TIA的形式发病，此点值得临床注意。BAD较重要的临床特点是急性期容易出现症状进行性加重或波动，尤以运动障碍为主[6]；这可能与BAD是发生在穿支动脉的入口或起始部的闭塞，其病灶范围比腔隙性梗死更大，病灶常常显示进展性扩大有关。本研究4例患者中例4患者住院期间即出现左侧偏瘫症状加重现象。
表1：4例患者的临床资料
表2：4例患者头颅MRI及头颅CTA影像学特点
图1：例1患者头颅MRI检查示右侧脑桥部位长T1长T2信号，DWI像呈高信号，DWI像病灶与脑桥腹侧表面相连，DWI像病灶内缘与脑干中线平齐
图2例2患者头颅MRI检查示左侧脑桥部位长T1长T2信号，DWI像呈高信号；DWI像病灶与脑桥腹侧表面相连，DWI像病灶内缘与脑干中线平齐
图3：例3患者头颅MRI检查示左侧脑桥部位长T1长T2信号，DWI像呈高信号；病灶与脑桥腹侧表面相连，病灶内缘与脑干中线平齐
图4：例4患者头颅MRI检查示右侧脑桥部位长T1长T2信号，DWI像呈高信号；病灶与脑桥腹侧表面相连，病灶内缘与脑干中线平齐
对BAD的诊断，现多采用如下标准，即(1)豆纹动脉供血区BAD：梗死灶在横断面MRI上累及>3个层面，长径≥15mm；(2)脑桥旁正中动脉供血区BAD：头颅MRI显示梗死灶与脑桥腹侧表面相连；(3)主干动脉狭窄率<50%；无心源性栓子来源。本研究4例患者均符合此诊断标准。急性BAD的治疗现尚缺乏有效、统一的药物治疗方法。目前治疗多为抗血小板聚集剂联合抗凝剂、清除自由基药物；同时可给予抗动脉粥样硬化、稳定斑块等治疗。但即使如此，临床也并不能阻止部分BAD患者急性期神经功能缺损的加重[7]。近期Kimura[8]报道早期联合使用西洛他唑较单一抗血小板聚集治疗能显著减少BAD的进展。由于BAD非大动脉主干病变，因此其患者预后一般较好，但功能预后相对不良。本研究中例1、例2、例3患者预后较好，但例4患者偏瘫较重。
总之，“脑桥半切征”作为脑桥梗死的特殊影像学特征性，对BAD具有高度提示性。BAD作为一种新的临床和病理学概念，必须引起高度重视及加强文献学习。近年来高分辨率MRI的研究取得一些进展[9，10]，但研究病例较少且很难观察到穿支动脉与主干动脉交接部位的血管壁情况。相信随着检查技术的不段提高，对BAD的了解会越来越多，其诊治水平也会不断提升。