布鲁杆菌病性脊髓病一例

布鲁杆菌病也称波状热，是由布鲁杆菌引起的人畜共患的传染性变态反应病，其临床表现为长期发热、多汗、关节痛、肝脾肿大等。该病累及神经系统可发生在疾病的早期、恢复期，甚至在急性感染几个月或几年后出现，常呈亚急性或慢性起病，最常见表现是脑膜炎，其次是脑膜脑炎、单纯脑炎，罕见脊髓病变。现将我院收治的1例布鲁杆菌病脑膜炎患者治疗不彻底，迁延后并发布鲁杆菌病性脊髓病报道如下。

临床资料

患者男性，28岁，农民，有羊接触史，因“双下肢无力14个月，加重4个月”于2017年1月10日收入我科。患者于2015年11月无明显诱因急性起病，表现为双下肢无力，不能行走，言语模糊，有一过性幻觉，反应慢。随后患者在当地医院查出布鲁杆菌阳性，并给予抗菌治疗、多西环素100mg静脉注射2次/d。治疗半个月后，患者双下肢无力现象得到缓解，可以下床拄拐走路，但有小便费劲，遂出院。患者于2016年9月病情加重，再次出现双下肢无力、发沉，无法自行走路，为求进一步诊治入我院。患者自患病以来无发热，无头痛头迷，无意识障碍，无恶心呕吐，无视物不清，无视物成双，无耳鸣，无饮水呛咳及吞咽困难。精神状态可，饮食睡眠可，大便无知觉，小便尚可，近期体重无明显减轻。入院体检：意识清楚，语言流利，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，颈强阴性。双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力均为IV级，肌张力正常。双侧肱二头肌反射亢进，肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常。双侧巴宾斯基征阳性。深浅感觉未见确切异常。辅助检查：颈椎MRI平扫+增强示颈胸髓段蛛网膜下腔内见不规则结节状略短T2信号结节（图1A、B），增强后可见环状，结节状明显强化，肉芽肿形成可能大（图1C）；脊膜增厚，蛛网膜局限黏连扩张，颈髓及T1-4水平胸髓内水肿，炎性改变（图1D、E），增强后未见明显强化影（图1F）。腰椎MRI平扫+增强示：L5-S1水平椎管内可见多发结节状长T1、短T2信号结节影（图2A、B），增强扫描后可见较明显强化（图2C）；马尾神经增粗强化。颅脑MRI平扫+增强无异常，肺CT平扫见右肺及胸膜陈旧性病变。床旁心电图示：窦性心律，I度房室传导阻滞，中度右偏电轴。检验结果示：血尿常规及肝肾功能未见异常，肿瘤标志物未见异常，虎红平板凝集试验显示血清布鲁杆菌病抗体阳性，滴度1∶200（+）。

本例患者出现双下肢无力症状进行性加重，初步诊断为脊髓病，性质待查。完善颅脑和全脊柱MRI平扫+增强，布鲁杆菌病抗体等化验检查，临床诊断为布鲁杆菌病性脊髓病。入院后给予脱水减轻神经细胞水肿、活血、营养神经、纠正电解质紊乱、抗感染等综合治疗。1周后，转入传染病院，给予利福平0.45g静脉注射1次/d、多西环素100mg静脉注射2次/d，阿米卡星0.4g静脉注射1次/d，治疗半个月，同时联合神经调节治疗与功能锻炼，效果显著。患者双下肢肌力恢复，感觉平面下移，大小便正常。出院约1个月随访，患者恢复良好，下肢肌力明显好转，可以脱离拐杖独自行走，但行动速度稍差。

讨论

布鲁杆菌病是世界上常见的人畜共患的地方病，患者主要有羊接触史，其次是牛和猪等；好发于中东、中亚、非洲、美国和拉丁美洲地区，在我国主要流行于内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省和新疆维吾尔自治区等地。神经型布鲁杆菌病是布鲁杆菌病的重要且罕见并发症，发病率低于布鲁杆菌病感染患者的5％，其发病机制尚不明确。目前的研究表明，布鲁杆菌进入人体后，可从网状内皮系统进入全身血液，造成菌血症进而侵入脑膜，当宿主免疫功能下降时，便可以扩散到其他神经系统结构；急性期发病时，布鲁杆菌侵犯吞噬细胞或内皮细胞，释放循环内毒素，损害神经组织；布鲁杆菌也可作为一种细胞因子或内毒素对神经组织产生毒害作用，直接或间接影响神经系统。神经型布鲁杆菌病可发生在疾病的早期、恢复期，甚至在急性感染几个月或几年后出现，常呈亚急性或慢性起病；临床表现多种多样，包括脑膜炎、脑膜脑炎、脑血管疾病，周围神经病变，神经根病，脱髓鞘病，帕金森综合征以及神经精神症状等，其中最常见的是脑膜炎，其次是脑膜脑炎，罕见于脊髓病变。本例布鲁杆菌脑膜炎治疗后合并布鲁杆菌病性脊髓病未见报道。累及中枢神经系统的布鲁杆菌病患者的临床表现及脑脊液检查均无特异性表现，脑脊液改变在疾病早期类似病毒性脑炎，而在疾病后期则类似于结核性脑膜炎，因此，脑脊液指标对布鲁杆菌病性脊髓病的诊断和治疗无明显意义。患者有牛羊接触史，虎红平板凝集试验显示血清布鲁杆菌病抗体阳性，效价≥1∶160，全脊髓MRI平扫+增强可见炎性以及肉芽肿改变，应考虑布鲁杆菌病性脊髓病。

由于脊髓空洞的形成以及炎性水肿改变本病易被误诊为急性脊髓炎或脊髓脓肿。布鲁杆菌病性脊髓病患者常有羊、牛接触史，以肢体无力，麻木为主要临床表现，慢性起病；而急性脊髓炎患者发病1-2周前常有腹泻、上呼吸道感染或疫苗接种史，急性起病，迅速出现脊髓横贯性损害症状；脊髓脓肿患者常有结核感染史，发病1周左右出现根痛，明显脊柱压痛，脑脊液显示蛋白明显升高。

布鲁杆菌病的脊髓影像表现报道较少，本例患者颈胸髓段蛛网膜下腔内见不规则结节状略短T2信号结节，增强后可见明显强化，L5-S1水平椎管内可见多发结节状长T1、短T2信号结节影，增强后亦可见较明显强化，而急性脊髓炎MRI常无明显异常。脊髓脓肿胸髓MRI虽与布鲁杆菌病性脊髓病相似，环形病灶位于椎管后方呈脊髓压迫表现，但其呈现长T1、长T2信号，且无明显强化，病灶常小于2cm，经过抗生素治疗，病灶明显缩小且边缘良好，T1呈现更低信号。少数梅毒性脊髓炎与本例患者临床表现和影像学改变十分相似，表现为双下肢无力、尿潴留等，脊髓MRI平扫可见颈髓弥漫性T1W1低信号，T2W1高信号，增强后脊髓表面血管强化、脊髓背侧不均匀结节样强化，脊髓表浅部位的局灶性强化，称为脊髓“烛泪征”。对于上述情况可以详细询问病史，辅助检查梅毒螺旋体抗原血清实验，脑脊液性病实验室试验实现鉴别诊断。

布鲁杆菌常侵袭巨噬细胞，并在其内存活、繁殖，药物很难进入细胞彻底杀灭细菌，致使布鲁杆菌病本身很难治愈且易复发。本例患者在2015年11月诊断布鲁杆菌病，给予多西环素静注治疗半个月，由于治疗剂量和时间不足导致2016年9月再次复发，累及脊髓。给予利福平、多西环素、阿米卡星静注半个月，并结合营养神经药物和功能锻炼，出院后嘱患者继续口服上述药物半个月，情况明显好转。因此，结合本例由于布鲁杆菌病性脑膜炎治疗不彻底并发的布鲁杆菌病性脊髓病，如在临床上遇到脊髓病变以肢体无力，麻木为主要临床表现的患者时，应详细采集病史，切勿漏诊误诊，应早期积极地给予长期、大量抗生素联合使用，多途径治疗，以防患者预后不良。