以共济失调起病的抗NMDAR脑炎的临床特征
抗NMDAR脑炎是一类自身免疫性脑炎，2008年Dalmau等]首次明确了这类脑炎的异常靶点在NMDAR的NR1亚基上。
抗NMDAR脑炎的常见症状为急性起病的精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见，具有一定诊断价值，包括口面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张，而以共济失调起病少见，容易被误诊。
本研究报道2例以共济失调起病的抗NMDAR脑炎病例，并结合相关文献分析其临床特点，从而提高对该疾病的认识。
病例1，患者，男，63岁，因“口齿不清、行走不稳22d”于2017年7月11日入院。
发病前有呼吸道感染史。
入院查体：体温正常，神清，吟诗样语言，眼球震颤(+)，四肢肌力、肌张力正常，两侧肢体腱反射对称++，病理征未引出，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，直线行走无法完成，深浅感觉正常。
腰穿:测脑脊液压力正常，脑脊液NMDAR抗体IgG1∶64，血清NMDAR抗体IgG1∶30，血清肿瘤标志物未见异常。
头颅磁共振示:延髓、双侧小脑、基底节、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗死。
脑电图提示:轻度慢波活动。
由于经济原因，患者入院对症治疗，未使用免疫抑制剂治疗，患者行走不稳症状明显好转出院。出院1个月患者症状基本缓解，生活完全能自理。Rakin评分从入院时2分下降至0分。
复查血清NMDAR抗体IgG1∶1，脑脊液NMDAR抗体IgG1∶10，均较前下降。
病例2，患者，男，55岁，因“行走不稳2月余”于2017年11月27日入院。
2月前患者逐渐出现行走不稳，渐出现阔基步态、言语含糊、饮水呛咳、双下肢乏力感。
入院查体：体温正常，神志清楚，近事记忆力减退，吟诗样语言，颅神经阴性，四肢肌张力正常，四肢肌力Ⅴ-级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，直线行走、闭目难立征无法完成，深浅感觉正常，Rakin评分3分。
入院后查:血清NMDAR抗体IgG1∶100，脑脊液NMDAR抗体IgG1∶32(图1)。肝炎病毒：戊型肝炎病毒抗体IgM(+)，戊型肝炎病毒抗体IgG(+)，乙肝病毒表面抗体(+)，乙肝病毒e抗体(+)，乙肝病毒核心抗体(+)，血清肿瘤标志物未见异常。
头颅MRI示:双侧基底节、侧脑室体旁及额顶叶白质多发腔隙性脑梗死灶(图1)。
PET/CT示:脑皮质层葡萄糖代谢减低(图1)，其余部位未见肿瘤。
患者入院后予丙球0.4g·kg-1·d-1治疗5d，同时加用大剂量激素冲击治疗后逐渐减量，治疗3周后患者症状无明显好转，Rakin评分仍为3分，生活不能完全自理，复查血清和脑脊液抗体仍为阳性，遂进一步评估CD20B细胞，加用利妥昔单抗治疗。
图1：A为CBA法病例2脑脊液抗体阳性；B为病例2头颅MRI未见边缘性脑炎；C为病例2PETCT脑皮质层葡萄糖代谢减低，未见明显肿瘤征象
2.1自身免疫性脑炎(autoimmuneencephalitis，AE)是近年来临床上发现的一组以癫痫发作、精神行为异常和认知功能减退为特点的疾病，泛指一大类由自身免疫反应引起的中枢神经系统炎性疾病，其中以抗NMDAR脑炎最常见。抗NMDAR脑炎的常见临床特征为快速进展的认知功能障碍、口面部不自主运动等。以共济失调起病者极为少见，容易误诊漏诊。根据Graus与Dalmau的标准，上述2例患者临床症状及体征，并结合血清和脑脊液检查出NMDAR抗体，排除其他病因所致的共济失调，均满足抗NMDAR脑炎确诊的条件。
2.2亚急性共济失调的原因包括营养代谢性、感染性、中毒性、内分泌疾病、血管性、肿瘤相关性以及免疫介导性等。
在免疫性小脑性共济失调中可发现一些特有的抗体如抗Homer3抗体、抗PKCγ抗体、抗代谢型谷氨酸受体1抗体(mGlu-R1)、GAD-65(谷氨酸脱羧酶)抗体等。但抗NMDAR脑炎引起共济失调的相关报道少见。
2.3通过计算机检索中国知网、万方、维普中文数据库，收集既往公开发表在我国各种期刊上关于抗NMDAR脑炎表现为共济失调症状的病例报道文献，检索词中文为“抗NMDAR脑炎、共济失调”仅搜索到一篇儿童抗NMDAR脑炎表现为共济失调症状的报道，该报道回顾性分析6例抗NMDAR脑炎患儿的临床资料，有共济失调2例，表现为吞咽困难、构音障碍、步态异常等。通过计算机检索PubMed外文数据库，检索词为“ataxiaNMDAencephalitis”检索到两篇以共济失调起病的抗NMDAR脑炎病例。
Phillips等报道1例年轻成年女性单纯性偏侧共济失调的病例，脑脊液中NMDAR抗体阳性1∶4(参考值<1∶2)，最后确诊为抗NMDAR脑炎，经积极的免疫治疗，静脉注射免疫球蛋白+强的松龙+利妥昔单抗，3个月后症状有所改善。AguiardeSousa等报道了1例纯共济失调起病的患者，血清中NMDAR抗体1∶1000，免疫治疗后共济失调症状完全缓解，复查血清NMDAR抗体滴度降低为1∶320。
综上所述，以共济失调起病的抗NMDAR脑炎罕见，容易漏诊，故须提高对共济失调起病的抗NMDAR脑炎的认识。
2.4抗NMDAR脑炎的疗效及预后差异很大，本研究中的病例1患者未经免疫治疗，症状能逐渐缓解，提示轻型的抗NMDAR脑炎是否存在自限性的可能。病例2患者经过免疫治疗后症状没有好转，该患者体内存在高滴度的乙肝抗体，特殊病毒感染与疾病的关联有待进一步研究。此外，抗体的亚类及体内记忆B细胞都可能影响免疫治疗效果。Gresa-Arribas等研究发现高抗体滴度与预后不佳或合并肿瘤有关。
尽管抗NMDAR脑炎最常见的合并肿瘤是畸胎瘤，但其他肿瘤包括肺小细胞癌、淋巴瘤等亦有报道。亦有报道50%的抗NMDAR脑炎的患者头颅MRI正常，故影像学正常不能排除自身免疫性脑炎。本研究病例2经过PET-CT检查，暂未发现肿瘤，目前正在随访中。