伴有中枢神经脱髓鞘的发作性运动诱发性肌张力障碍1例并文献复习
发作性运动诱发性肌张力障碍（paroxysmal kinesigenic dyskinesia,PKD）是一种少见的神经系统疾病，常见于儿童及青少年，具有临床异质性，以突然随意运动或紧张、兴奋情绪诱发的异常运动为特征，主要表现为姿势性肌张力障碍、舞蹈样动作及扭转样动作。由于该病具有发作性、短暂性、重复性、刻板性以及发作间期正常的特点，极易误诊为癫痫。有报道称PKD误诊率达92.3%[1]，部分患者被误诊为焦虑等精神症状[2]。本文就我院近期收治的1例诊断为PKD患者进行报道，总结其常见致病基因、临床特征及寻查病因思路，阐明PKD合并颅内多发脱髓鞘病变的诊断流程，尽早识别并诊断，减少误诊率。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者，男，19岁。因“发作性右侧肢体不自主运动半年余”入院。入院前半年患者在久坐站起后或情绪紧张时出现右侧肢体不自主运动，伴双眼凝视，无意识丧失、言语障碍、无肢体无力、肌肉萎缩，无呼吸困难，恶心呕吐、头晕心慌等症，持续约1～2秒后自行缓解，未予特殊处理。之后类似症状反复发作，近1周类似发作次数增多，遂入我院。既往无特殊病史，顺产，无宫内窒息情况，否认家族遗传史。入院查体：生命体征平稳，神经科查体无明显异常。
辅助检查：血清铜9.4µmol/L↓，铜蓝蛋白0.174 g/L↓，维生素B12148 pg/ml↓，25-羟维生素D（含D2和D3)7.3 ng/ml↓，同型半胱氨酸18.2µmol/L↑，血常规、生化、甲状腺功能、甲状腺免疫全套、输血前八项、肿瘤全套、风湿全套、类风湿全套、脑脊液常规、生化、免疫及微生物检查未见明显异常。常规脑电图及动态脑电图未见明显异常。甲状腺彩超、肝胆胰脾彩超、肾脏、输尿管及膀胱彩超、心脏彩超、胸部及心脏平扫未见明显异常。
头部和颈部CT血管成像（computed tomography angiography,CTA）示：左侧椎动脉V4段较对侧稍纤细，考虑先天变异。头部核磁共振平扫和增强提示双侧侧脑室、半卵圆中心多发异常信号灶，多考虑脱髓鞘病变可能；胼胝体体部后部局部变薄，双侧乳突炎，见图1。
根据磁共振结果，建议患者行腰穿检查。查脑脊液常规、生化示：有核细胞数0×106/L，蛋白定性阴性，脑脊液总蛋白206 mg/L，白蛋白97 mg/L，葡萄糖3.7 mmol/L，脑脊液IgG指数和免疫固定电泳未见明显异常。
血病毒全套示：抗CMV-IgG 106.7 AU/mL，抗HSV I-IgG 361.09 AU/mL，余正常。脑脊液病毒全套未见明显异常。血和脑脊液中枢神经系统脱髓鞘AQP4、MOG、MBP、GFAP均阴性。
全外显子测序提示NDUFAF6基因的1处杂合突变，突变位点是c.805C>G，见图2。根据患者症状表现形式，以及发作时脑电图正常，初步考虑患者PKD可能性大。给予奥卡西平150 mg,2次/日，以及营养神经治疗后，住院期间未再见症状发作。6个月后电话随访，患者症状未再发作。
1.2 方法
收集资料并分析。通过Pubmed数据库，输入关键词“Paroxysmal dystonia”和“Multiple sclerosis”或“Demyelination of central nervous system”，检索时间截止至2019年11月5日，收集所有PKD的相关病例报道。剔除不伴有中枢神经脱髓鞘疾病的PKD病例，采用描述性统计对符合条件的所有病例，从性别、发病年龄、症状持续时间和频率、有无先兆症状及治疗的反应等进行分析。
2 结果
共检索出42篇文献（不包含综述），共有病例56例，其中1篇为多种病因的PKD病例的合并报道，剔除其中未合并中枢神经脱髓鞘疾病的PKD 8例，最终获得符合搜索条件的病例共48例。其中女性32例（66.67%），占比较高。根据是否明确由多发性硬化继发、阳性的家族史及对癫痫药物治疗有效等条件，将所有符合条件病例分为原发性PKD(17例）和继发性PKD(31例）。
其中原发性PKD发病年龄早，平均年龄为（15.53±7.92）岁；多数原发性PKD的发作时间为1 min,64.71%的患者发作时间<5 min;50%的患者有先兆症状出现；对抗癫痫药治疗效果不理想，有1例患者对生酮饮食治疗效果可。继发性PKD发病年龄晚，平均年龄（36.74±7.07）岁；93.55%的患者发作时间<5 min；发作频率较原发性PKD患者要高；较少患者有先兆症状；对激素和/或抗癫痫药明显有效。
3 讨论
PKD是一种运动诱发的以发作性肌张力障碍为特征的神经系统疾病，是发作性运动障碍疾病（paroxysmal dyskinesias,PD）的常见类型，具有一定的异质性，运动诱发的肌张力障碍可表现为舞蹈样动作、姿势性肌张力障碍、扭转样动作等，上述症状可单独或以不同组合形式出现，具有突发突止、持续时间数秒至数分钟，很少超过5分钟、间歇期正常等特点。
PKD包括原发性PKD和继发性PKD。原发性PKD多有家族史，多为常染色体显性遗传，外显率约75%～90%[3]。Tomita HA等[4]在第16号染色体上发现了1个致病基因PRRT2，编码富含脯氨酸的跨膜蛋白2，包含340个氨基酸，包含2个预测的跨膜结构域，并认为PRRT2基因截短突变导致PRRT2蛋白亚细胞定位发生改变，使其跨膜功能受影响，进而影响钠离子通道的功能引起了PKD的发生。
本例患者未发现PRRT2致病基因，发现的可能致病基因NDUFAF6基因主要与Leigh综合征相关，未见报道与PKD相关[5,6,7,8]，亦有文献报道，PRRT2不一定是唯一的致病基因，其他主要的基因还包括PNKD、SLC2A1、CACNA1A、KCNA1、GCH1和PARKIN[9]，这些基因所引起的临床表现有所重叠，但对不同的治疗有反应。
Bruno等[10]在2004年提出了原发性PKD临床诊断标准：
(1)发作由运动触发；
(2)发作持续时间短，<1 min;
(3)发作时意识清楚，无疼痛感觉；
(4)神经系统检查正常，排除其他器质性疾病；
(5)抗癫痫药物有效；
(6)家族史者，多在1～20岁起病；
(7)若有家族史，发病年龄可放宽。本例患者的症状发作形式、持续时间及伴随症状符合标准(1)～(3)；查体无明显神经系统阳性体征，19岁起病，使用奥卡西平治疗后未在发作，符合标准(4)～(6)，且发作频繁期行视频脑电图检查未提示异常；虽未发现阳性致病基因，根据诊断标准认为本病例符合原发性PKD的诊断。
继发性PKD可见于多发性硬化、脑外伤、缺血性卒中、高同型半胱氨酸血症、甲状腺功能亢进、代谢性疾病及脑炎等疾病[10,11,12]。多发性硬化是一种发生于中枢神经系统，与自身免疫相关的炎性脱髓鞘性疾病，其特征表现为多个脑区的局灶性脱髓鞘病变，其临床诊断需要病变符合空间和时间上的多发性。经典的多发性硬化有复发、缓解过程，表现为共济失调、偏瘫、视神经炎或脑干综合征。除震颤外，运动障碍在多发性硬化中的发生率低于2%[13]，而在这些不常见的临床表现中，PKD是其中相对常见的表现[13,14,15]。
多发性硬化相关的PKD患者，其颅内病变包括发作对侧丘脑、豆状核、苍白球、内囊、中脑脚和颈髓[13,16,17]，尽管这些解剖部位分布广泛，临床发病率低，但多发性硬化和间脑病变似乎是导致继发性PKD的原因[12,18]，与多发性硬化症状发作的频繁时间、类固醇激素的治疗后症状改善有明显相关性[16,17]，针对脱髓鞘继发的PKD，治疗原发病有较好效果。
一些多发性硬化患者的PKD症状通过使用抗癫痫药物如苯妥英钠、卡马西平或乙酰唑胺[16]后症状明显改善，表明癫痫与PKD有共同的病理生理机制；也有观点认为，PKD可能是一种由脱髓鞘病变引起的皮质下癫痫。由于PKD主要发生在儿童及青少年时期，故早期认识以PKD起病的多发性硬化，有利于原发疾病的及时诊断及长期治疗。本例患者头颅MRI提示有脱髓鞘病灶，但患者此前并无相关症状，进行腰穿检查脑脊液常规、生化及中枢神经系统脱髓鞘相关抗体均未发现明显异常，故而临床诊断时排除了继发性因素。不过，本例患者仍有处于炎性脱髓鞘疾病早期的可能，需继续进行临床随诊观察。
PKD的发病机制目前尚无定论，许多学者认为基底神经节-丘脑皮质回路的改变可能在病理生理中起作用[19]，虽未分离出某种离子通道的变异基因，但多数观点仍倾向认为PKD是一种离子通道病。另外，有学者发现通过单光子发射计算机断层成像检测出PKD患者双侧尾状核灌注量较健康对照组明显减低，提示病变区可能在大脑尾状核[20]。有研究通过结合功能磁共振成像和弥散张量成像相技术，发现丘脑皮质连接障碍在PKD病理生理机制中可能起到关键作用[21]。
本例患者因其临床表现具有发作性、短暂性、重复性、刻板性的特点，极易误诊为癫痫，尤其需与局灶性发作、肌阵挛发作、运动诱发性反射性癫痫相鉴别，同时又因颅内多发脱髓鞘病灶，需与多发性硬化进一步鉴别。
详细询问病史及观察患者发作时录像的表现，发现其每次发作均由突然运动诱发，具有典型PKD临床特点，结合正常的动态脑电图可除外癫痫，支持原发性PKD的临床诊断。目前患者随访6个月，尚未出现其他类型癫痫发作，无认知、精神行为异常等边缘叶症状，还需继续随访患者的病情变化。
综上所述，PKD的诊断需要仔细询问病史和观察，通过症状特点并结合脑电图的表现，可以有效地降低误诊率；进一步排查病因及基因检查，与疾病的预后相关；对于疑似病因进行跟踪随访观察，可完善疾病全貌，指导临床诊治。
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文献出处：叶鸿翔,袁笑,王丹蕾,王宏,宋秀丽,熊永洁.伴有中枢神经脱髓鞘的发作性运动诱发性肌张力障碍1例并文献复习[J].神经损伤与功能重建,2020,15(08):449-452.