【超声小课堂】-如何完成高质量乳腺超声检查

近年来，越来越多的女性已经开始关注自身的乳腺健康，并从中获益。作为乳腺病变主要的筛查手段，超声检查的数量也日益增多。因此必须理解各种相关因素对超声图像质量的影响，以降低不必要活检或建议短期复查的数量。如何才能获得高质量的乳腺超声图像，来自美国的 Sung 在 Radiol Clin N Am杂志撰文讲授了自己的经验，提醒检查者应注意的各类事项，从而获取到高质量的乳腺超声图像并做出准确诊断。

患者姿势
检查中让患者采取某一姿势，目的是使受检乳腺的厚度降到最小，以便于乳腺检查和发现可能存在的异常。一般而言，受检患者应双手上举过头，若病变居于内侧，则应嘱患者仰卧位，若位于两侧，则应采取半侧卧位，从而使检查部位乳腺厚度最薄。

探头选择
选择合适的探头是获取高质量超声图像的基础。由于乳腺位置浅表，检查时需观察结构很小，乳腺超声检查应尽可能选择 10-15MHz 的高频探头。然而，高频声波的穿透力较低频差，因此应权衡高分辨率和低穿透力的关系。若患者采取合适姿势（仰卧位或半侧卧位），大部分乳腺仅有几 cm 厚，高频探头一般可清晰显示所有乳腺组织。检查患者乳腺深部组织尤其是较厚较大的乳腺时，可使用稍低频率探头。
另外，选择探头时还需考虑频宽。带宽是指探头中心频率周围的频率范围，具有更宽频带的探头可以提升分辨率。乳腺检查探头可选线阵探头，也可选用矩阵探头，两者的图像分辨率不同。

探头频率：若想获得高质量的超声图像需要应用高频探头；图示为同一肿块（箭头）使用 9MHz（A）和 12MHz（B）探头检查获取的图像，后者能更清晰显示肿块及其周围乳腺组织的细节

图像分辨率

选择不同超声探头的目的是想获得最佳分辨率，从而使病变与其周围结构得以明确区分。图像分辨率分为对比分辨率和空间分辨率。最佳的对比分辨率可区分病变与其周围乳腺组织间的细微灰阶差别。高频探头可提升对比分辨率。
空间分辨率可分为轴向分辨率和侧向分辨率。轴向分辨率是指分辨声束轴线上或 Z 平面（深度）上结构的能力，其与脉冲宽度有关，取决于探头频率和带宽。比低频探头相比，高频率和宽频带的探头具有更短的波长和脉冲宽度，从而可提升轴向分辨率，侧向分辨率则是指分辨 X 平面和 Y 平面上具有相同深度结构的能力，与探头声束宽带相关。若病变两端位于同一声束内，则表示侧向分辨率不足。高频探头的声束宽带窄于低频探头，其侧向分辨率更好。

图像分辨率：静态超声图像显示一 2 mm 大小的浸润性乳腺癌（箭头），肿块如此之小，若图像质量不佳，则很容易漏掉。

焦点位置
如上所述，侧向分辨率与声束宽带有关，而高频探头声束宽度更窄，侧向分辨率更佳。另外，还可通过调节聚焦位置以更进一步减少声束宽度，提升分辨率。
线阵探头内具有多组压电晶体或元件，如果每一元件均用作发射和接受信号，其所发射的声束在传播数 mm 后即迅速发散，导致其侧向分辨率降低。
聚焦位置区域表示声束最窄部分，其侧向分辨率最佳，因此检查中应将聚焦位置置于或略低于感兴趣区（下图）

因探头所限，无法将焦点置于邻近皮肤表面区域，若病灶过于表浅，可采用声垫增加其深度，使之位于聚焦区域，从而提高分辨率（下下图）

焦点位置：同一肿块在焦点位置过深（A）和焦点设置适当时（B）的不同图像表现，焦点位置设置在肿块水平时，其边缘和内部特征显示更清晰

表浅病变的焦点设置：A.  位于皮肤表浅部位的低回声肿块（箭头）；B.  使用声垫后，皮肤层的分辨率得以优化改善，可见一管道结构与皮肤表面相通（箭头），证实为良性的皮脂腺囊肿。

图像深度

检查初始，应调节超声图像深度以显示出所有乳腺实质，并在远场显示胸肌。若有异常发现，应随时调整深度

深度：A.  深度过大，图像远场可见无需显示的肺脏，而感兴趣区（箭头）却无法充分显示；B.  调节至合适深度，肿块特征（箭头）可更清晰显示。

总增益和时间增益补偿
总增益调节的是所有回声信号的整体增益，补偿声束随深度增加导致的衰减增多。总增益的增加使得回返探头的所有信号强度增加，从而图像更明亮可见。
总增益最初应调节至皮下脂肪组织呈中等水平灰阶。若增益调节不当，可导致错误的病变征象。比如，增益设置过低，可将小于 1 cm的低回声实性肿块或复杂性囊肿误认为单纯性无回声囊肿。同样，增益设置过高，单纯性或复杂性囊肿可表现为实性。
时间增益补偿（TGC）与总增益不同，可选择性调节深层乳腺某一区域的信号强弱。通过调节 
TGC，可使从近场到远场的结构具有相似的明亮度。比如，使乳腺后方脂肪层的灰阶强度与皮下脂肪层相似。

若增益设置过高或过低可使病变显示错误的特征：A.  增益过低使病变看似呈无回声，考虑为单纯性囊肿；B.  调节至合适增益后，可见囊肿内的低回声（箭头），考虑为复杂性囊肿；C.  增益过高使病变内出现回声（箭头），貌似实性肿块；D.  调节至合适增益，证实为单纯性囊肿（箭头）。

空间复合成像
一般情况下，声束沿探头长轴垂直传播，而空间复合成像通过使声束倾斜以不同角度获取不同图像，然后将这些图像实时合成为一副。空间复合成像可优化真实结构的回声，从而提升图像分辨率，使某些图像特征如病变边缘显得更为清晰，也可使某些伪像减弱或消失，如声影或单纯囊肿的后方回声增强。然而，某些较小体积的恶性病变就是基于存在后方声影而被发现。因此，在扫查细小病变时，可首先使用普通超声检查，利用可能存在的后方声影进行病变鉴别，然后再应用空间复合成像对已发现病变进行分析。

谐波成像
谐波成像也是一种提升对比分辨率和侧向分辨并减少伪像的技术。谐波成像利用滤波器去除图像中的谐波，从而减少谐波导致的伪像，从而提升图像分辨率。

谐波成像：A. 右侧乳腺 12 点位发现 2 个细小结构（箭头），近似等回声；B.  谐波成像更清晰显示了该细微病变的边缘和内部特征（箭头），从而考虑为复杂性囊肿。

彩色多普勒和能量多普勒
肿瘤血供是其局部生长、浸润以及转移的基础。肿瘤生长取决于自身的血液供应和氧气供应，诱导多种血管生成因子如血管内皮生长因子表达，使已存在的毛细血管生长形成异常血管，其走行常扭曲杂乱。彩色多普勒超声可发现这些血管，而能量多普勒超声对于小血管和低速血流更为敏感。
仅根据有无肿瘤血管或血管类型并不足以确定病变良恶性。提示恶性病变的特征包括富血供、中央血管分支不规则以及 1 条以上血管。若能确定超声所见病变内部有血流分布，则可确定病变为实性或至少存在实性成分。高级别侵袭性癌或转移淋巴结二维上可表现为极低回声，通过多普勒超声检查可将两者与单纯性或复杂性囊肿区分。彩色多普勒超声还可区分导管内的碎屑和导管内肿块。
彩色多普勒超声检查时，务必注意探头轻压，以免血管内低速血流受阻。彩色取样框位置和大小也应置于感兴趣病变处，以使血流显示更为敏感。

彩色多普勒超声检查：A. 远场可见一低回声肿块（箭头），伴有后方回声增强，提示可能为复杂性囊肿；B. 彩色多篇显示肿块内可见血流分布（箭头），从而证实为实性病变而非复杂性囊肿，活检证实为浸润性导管癌。

实时检查
乳腺超声常需要检查医师实时进行，仅根据超声技师所采集的图像可能会导致错误诊断，尤其当患者有可触及病变，而检查技师却未发现异常时，检查医师应仔细进行实时扫查以明确诊断。其他需要实时扫查的情况还包括鉴别复杂性囊肿内的移动性碎屑和复杂性囊性肿块。

实时动态超声检查：A. 右侧乳腺 6-7 点钟位发现一囊性病变，内部显示一可疑肿块（箭头）；B. 患者改为左侧卧位时，可疑肿块随之移动（箭头），符合移动性碎屑表现。

超声定位
乳腺 MG 或 MRI 发现的异常在进行经皮穿刺活检之前通常需进行超声检查定位，并在超声引导下对病变进行穿刺取样。与立体定位引导或 MRI 引导相比，对患者而言超声引导更为快捷舒适，可更好评估腺体组织病变尤其是深层病变，而这些病变立体定位引导或 MRI 引导效果往往不佳。另外，由于超声引导能实时显示穿刺针进入目标，可获取更为充足的取样素材。
若为评估 MG 所见而行超声定位时，应对病变进行细致立体定位。当通过 MG 轴位（CC）和侧斜位（MLO）确定病变钟位时，应进行调节。侧斜位上，内侧病变的位置可能比预期的要高，而外侧病变比预期位置低。另外还需关注病变深度及其周围的解剖标记。乳腺超声检查的患者体位与 MRI 和 MG 存在差别，可影响病变定位。然而，MG 或 MRI 上的位于脂肪层与腺体层交界处的表浅肿块在超声上也应位于同样的交界处。其他表现如邻近的囊肿或扩张导管也应被用作解剖标记。
超声引导下对 MG 所见异常进行穿刺时应留置定位夹，活检后再行 MG 检查以确定活检病变与 MG 所见异常是否为同一病变。
超声定位检查也常用于对 MRI 所见病变的 评估，从而进行准确活检，尤其针对 MRI 上的肿块样强化病灶和非肿块样强化病灶。然而，超声和 MRI 两种不同检查方式所发现的病变是否为同一病变，只能通过超声活检留置定位夹后再次 MRI 复查才可完全确定。有研究显示，MRI 最初发现的病变且经超声活检证实为良性者中，有 12% 的病例最终确定并非为同一病变。因此，MRI 最初发现的病例，经超声定位活检为良性者，推荐 6 个月后再行 MRI 复查。

病变定位错误：A. MRI 发现乳腺上方一强化表浅肿块（箭头）；B. 超声定位检查发现的肿块（箭头）被认为与 MRI 为同一病变，尽管超声上所发现的肿块大小及其所在钟位与 MRI 所见相似，但超声所见病变位于乳腺深层，而 MRI 所见肿块位于脂肪层-腺体层交界处，超声引导活检确定为纤维腺瘤；C. 6 个月后复查 MRI，发现超声引导活检处（箭头）位于先前 MRI 所见肿块的深层，随后再次活检证实为浸润性导管癌。

总结
超声检查是乳腺影像学检查的重要方式，可评估乳腺的各种病变，包括乳腺癌筛查、可触及病变的评估、MG 所见乳腺病变的定性以及确定活检的方式等。掌握乳腺超声检查的基本技术要领是确保获得高质量乳腺超声图像的关键所在。

来源:即时超声