近年来随着检验检查手段的提升，对缺血性卒中的病因分析更为准确及完善。卵圆孔未闭（PFO）及烟雾病均为可能存在的卒中病因，但目前二者在脑梗死患者中叠加出现的报道较少，临床诊治易混淆。本研究对医院收治的1例合并存在卵圆孔未闭及烟雾病的脑梗死患者报道如下，并结合文献进行总结分析，以期加深对疾病的认识。
患者男性，汉族，46岁，主因“头晕伴意识障碍6 h”急诊就诊。患者于6 h前进食及活动后突然出现头晕，为头部晕沉感，无天旋地转感；同时呕吐一次，为胃内容物，非喷射性呕吐。患者自行躺下休息，但症状未好转，家属发现患者意识逐渐变差，反应迟钝，应答变慢。无头痛、视物双影，无肢体活动障碍、感觉异常，无胸痛、胸闷、呼吸困难。家属紧急将患者送至当地医院，外院完善头颅CT，提示“双侧腔隙性脑梗死”，完善凝血功能检查提示D-二聚体5.26 μg/ml明显升高，血常规、肝肾功、电解质等均未见明显异常，考虑脑血管病不除外，予“丹红注射液”等静脉输液治疗，治疗中患者意识状态进一步转差，嗜睡，部分对答不切题，遂由急救车转入本院。到院时患者呈嗜睡状态。
既往史：患者4 d前高处坠落，导致双侧足跟骨折，目前石膏固定状态；高血压病史（发现血压升高2年，血压最高达190/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），既往口服替米沙坦及左旋氨氯地平，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病、房颤等。长期抽烟、饮酒史。
内科查体：心律齐，胸骨左缘2/3肋间可闻及收缩期2~3级吹风样杂音，双侧足部石膏固定状态，有淤青和轻度水肿。余未见明显异常。
神经系统查体：嗜睡，言语欠清。左眼可疑外向凝视。双瞳等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏。面纹对称，伸舌居中。双上肢及双下肢近端肌力V级，双下肢远端石膏固定不能合作。指鼻试验双侧欠稳准，左侧较右侧更差。轮替运动较慢，跟膝胫试验、Romberg征不能配合。四肢深浅感觉未见明显异常。四肢腱反射对称正常；双侧病理征阴性。
患者急诊完善头颅磁共振成像（MRI）（图1）见双侧小脑半球、左侧小脑蚓部、左侧丘脑急性梗死病灶。进一步行头颈CT血管造影（CTA）检查，见双侧大脑前动脉A1-2段管腔明显纤细；双侧大脑中动脉M1-2段管腔明显狭窄，远端可见多发细小血管；双侧后交通动脉开放，双侧大脑后动脉、基底动脉管腔显影尚可，考虑烟雾病可能。结合患者骨折病史及D-二聚体升高，行下肢静脉超声见右小腿肌间静脉血栓形成。同时针对青年卒中常见病因进一步筛查病因。患者经食道超声心动图探及卵圆孔未闭，静息状态下可见右向左分流，直径为5.5 mm（图2），超声心动右心造影在心房水平可见右向左分流，符合卵圆孔未闭。患者自身免疫相关的抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗心磷脂抗体、风湿全套、狼疮全套、易栓症组合及各项肿瘤标志物等均未见明显异常。
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根据患者病情、查体及辅助检查考虑诊断为急性脑梗死（基底动脉系统），烟雾病。病因分析考虑反常栓塞可能性大。患者起病急骤，病情迅速进展到高峰，入院后症状较快缓解，符合栓塞性卒中表现。患者头颅MRI提示后循环多发梗死灶，但CTA提示烟雾病，患者双侧前循环大脑中动脉、大脑前动脉基底部狭窄，后循环管腔通畅，颅内动脉病变难以解释本次卒中。完善化验检查D-二聚体增高，超声见下肢肌间静脉血栓形。结合患者病前制动状态，考虑体循环内血栓形成风险较高。经食管超声心动图提示房间隔缺损，且静息状态下即存在右向左分流。遂考虑外周静脉系统血栓形成、脱落后由心内分流通道进入体循环，栓子进入管腔更为通畅的椎基底动脉系统而导致栓塞可能性大。脑梗死急性期予患者阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，阿托伐他汀降脂稳斑治疗，配合丁苯酞静脉输液改善侧支循环治疗。患者病情逐渐稳定，神志由嗜睡转神清。患者脑梗死发病1月后，转入心脏外科行卵圆孔封堵术，术后随访至今1年余，患者无卒中再发。卵圆孔为胎儿时期交通左右心房的通道，多数人在6个月以内关闭。若两岁后卵圆孔尚未关闭则被称为PFO。成年人中约有25%的患者存在PFO。针对健康人群PFO与卒中的前瞻性队列研究证明，正常人群中PFO导致卒中发作的风险很低，即健康人群中发现PFO并不提示高卒中风险。但是PFO和不明原因栓塞性卒中的关系在近年来逐渐被证实。Hart等对2014—2017年不明原因栓塞性卒中进行系统性综述，发现接受超声心动图检查的卒中患者有25%~58%存在卵圆孔未闭。另一项总结了29项队列研究的Meta分析显示，不明原因卒中患者，PFO发现率为已知原因卒中的3.32倍。提示PFO和不明原因卒中存在千丝万缕的联系。PFO虽不是卒中的独立危险因素，但是临床上对于＜55岁的患者或缺乏动脉粥样硬化危险因素的患者突然出现的卒中，应警惕PFO为其病因。烟雾病是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。颈内动脉系统闭塞可能引起脑缺血，代偿性扩张的烟雾状血管破裂可诱发脑出血，临床可出现短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、癫痫等症状。目前主要辅助检查手段为脑血管影像学检查，如MRA、CTA或数字减影血管造影技术等。诊断的金标准为数字减影血管造影技术发现颈内动脉末端和（或）大脑前动脉和（或）大脑中动脉起始段狭窄或闭塞，且在动脉相出现颅底异常血管网。反常栓塞是其他原因型和不明原因型卒中需要考虑的可能机制之一。静脉血栓形成在成年人中发病率并不低，每年发生率约为4%，若心脏内存在一个左右心房之间的通道，那么静脉系统的血栓就会绕开肺结构的过滤，直接进入体循环。PFO的平均直径为4.9 mm，通过PFO的栓子直径足以闭塞大脑中动脉（直径3 mm）和大部分皮层分支（1 mm）。Kent等提出使用反常性栓塞风险（RoPE）评分分析库欣综合征与PFO的关联性，评分越高，PFO和脑梗死相关的可能性越大。2017年我国PFO相关指南也指出PFO与卒中相关的临床危险因素（年龄＜55岁；CT/MRI显示多发缺血性病灶；临床栓塞事件复发者；深静脉血栓/肺栓塞病史或易栓症者；Valsalva动作相关血栓栓塞事件；睡眠呼吸暂停；RoPE评分≥6分者；同时发生体循环/肺循环栓塞）及解剖学危险因素[PFO合并房间隔瘤；PFO较大（直径＞4 mm）；PFO有静息右向左分流或大量右向左分流；长隧道PFO；PFO合并下腔静脉瓣>10 mm或希阿里氏网]相关。合并越多危险因素的患者，PFO在卒中事件中贡献可能越大。该病例患者存在RoPE评分6分，年龄＜55岁，多发缺血病灶等临床危险因素，及PFO较大（直径5.5 mm），静息状态下右向左分流等解剖学危险因素。综合考虑PFO可能在该次卒中事件中起到了主要贡献。烟雾病尽管不是该患者本次卒中发作的主要原因，但同样不容忽视。脑梗死患者存在烟雾病和卵圆孔未闭共病的文献报道较少，国内仅报告过2例青年烟雾病患者合并PFO，而国外尚未见类似报道。目前尚缺乏临床证据表明PFO和烟雾病之间存在明确相关性。原发性烟雾病可能存在遗传相关性，2016年1篇关于东亚人烟雾病发病机制的研究报道，17q25-ter区域RNF213中c.14576G＞A的遗传变异使其成为烟雾病重要的易感基因，但本研究未发现该基因和PFO的关联。而继发性烟雾病可能与自身免疫病、感染、血栓、头颅外伤、药物等相关。推测存在解剖学或临床危险因素的PFO可导致静脉系统微栓子进入颅内动脉，长期小栓子刺激有可能加重颅内动脉狭窄的闭塞程度，若患者既往存在烟雾病的危险因素，可导致颈内动脉系统动脉近端闭塞、远端血管网形成。但目前PFO及烟雾病的相关性尚缺乏充分的证据，尚需进一步的临床及基础研究。PFO及烟雾病所引发的脑梗死模式也不尽相同。有研究显示PFO相关脑梗死以后循环，即椎基底动脉系统多见，可能原因是由于椎基底动脉系统接受更少的肾上腺素能支配，血管调节能力弱，Valsava动作后交感兴奋，椎基底动脉血流量增加，因此血栓流向后循环的机会增加。而烟雾病所致的缺血性卒中里，因其狭窄闭塞的血管集中在颈内动脉系统，梗塞以前循环受累为主，而后循环相对少见。一项统计了410例烟雾病患者的研究中，缺血性卒中病例，大脑中动脉受累92例，大脑前动脉受累52例，大脑后动脉受累仅10例。两者之间常见梗死部位的区别为二者共病时，行病因鉴别诊断提供了思路。本例病例脑梗死诊断明确，完善颅内血管检查后发现烟雾病，但仔细分析烟雾病并非患者脑梗死病因，PFO才是隐藏的“罪魁祸首”。卒中患者存在烟雾病合并PFO并不常见，充分认识二者的临床特点，有助于临床医师有效识别疾病，对病因进行准确分析，同时能更好地有针对性地进行治疗。《中华脑血管病杂志（电子版）》是由国家卫生健康委员会主管，中华医学会主办，中华医学电子音像出版社出版的专业医学学术期刊。该刊贯彻理论与实践、普及与提高相结合的办刊方针，宣传我国脑血管病临床和科研工作的重大进展，以促进国内外医学学术交流为办刊宗旨。在学术上追求高起点、创新性，在技术上倡导先进性、实用性和规范性，在信息报道上坚持真实性、时效性和可读性。充分发挥电子期刊信息量大、图文并茂的优势，全面准确地报道脑血管病领域的新技术和新方法。为从事相关学科领域的医师、研究生和相关专业技术人员提供学术成果展示与创新交流的平台，着力推进我国临床脑血管疾病与多学科领域医学研究的发展与创新。
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