六腑（四）：大肠，传道之官，变化出焉

编者按大肠，包括结肠和直肠，是机体对饮食物糟粕中的多余水液进行吸收，并排出糟粕的脏器。大肠与肺有经脉相互络属而互为表里。本文详细介绍六腑之大肠，是中医基础。大肠，传道之官，变化出焉《素问·灵兰秘典论》有言：“大肠者，传道之官，变化出焉”（编者注：“传道”同“传导”），此句经文高度地概括出大肠的作用——“传道、变化”，大肠为六腑之一，为“监仓之官”“传导之腑”，与肺相合，具传化物而不藏的生理特性。大肠居于腹中，导下传上，是脏腑气机升降出入的重要环节。故本文为明析大肠之藏象试诊解之，以冀于理论与临床思路之开拓有所裨益。

一、传道之官，化物出焉释义1、传道名义《灵枢·本输》云：“大肠者，传道之腑”。传，传送；道，同导，引导。此句经文意为：饮食物的消化，经过胃的受纳腐熟、脾的运化后所产生的糟粕，进一步通过小肠的化物与泌别清浊，最终依赖大肠的传导，以粪便的形式排出体外。《素问·灵兰秘典论》称其为“传道之官”，《黄帝内经》用封建官制来比拟脏腑的功能，通过考证发现，历史上并未设立“传导官”一职。《周礼·夏官司马》云：“训方氏掌道四方之政事，与其曰万之志，诵四之传道”。周礼在此处表明了夏官训方氏的职责，内含“传道”一职。此“传道”为动名词，作宾语，“诵四方之传道”，即上报民间的舆情信息，“传道”在此有传递信息之意。再有《三国志·武帝操》中记载曹操的言论：“孤谓之言：‘顾我万年之后，汝曹皆当出嫁，欲令传道我心，使他人皆知之”’。此“传道”为使役动词，意为“传递”“转达”。以上两处“传道”同义。另外章太炎曾在官名的变迁上对古今相制演变有所分析：“舜举十六相宾于四门，明其所任传导威仪之事……七国以下定著相国、丞相诸名，于是故名始替”。由此可见当时的相职中含有部分“传导”的职责。《素问·灵兰秘典论》也指出：“肺者，相傅之官，治节出焉”。“相傅之官”，相即宰相，傅即辅助，“治节”即政命，“治节出焉”即传达政命。肺作为“相傅之官”，具有辅佐君主的职能，“传道”的职责即传达政命。肺与大肠相表里，两者生理上互为表里，功能上相辅相成，肺脏作为“相傅之官”，若要实现“治节出焉”，则需要依赖“传道之官”大肠的直接辅助。综上所述，大肠“传道之官”的职能定位有着深刻的内涵，具有传达政命、传递信息之意，大肠不仅是单纯传导糟粕的脏腑，同时还应在整体观念的指导下，意识到其与传达机体脏腑内部信息的关联性。2、传化出焉（编者注：似应为“变化出焉”）传化，包括传道和变化。何谓“传道”和“变化”？王冰曾在《增广补注黄帝内经素问》注云：“传道为传不洁之道，变化谓变化物之形”。所谓“传不洁之道”，即传送糟粕的道路；“变化物之形”即改变物体的形态，但变化什么物形，王冰并未解释清楚，故清代高世拭在《素问直解》为此进一步补充说：“食化而变粪，故变化而由之出”，明确提出大肠所谓的“变化”就是将饮食糟粕转化为粪便，并将之排出体外。然大肠的传道变化作用，不是本身单独所能完成，还与下列脏腑的功能密切有关。（1）肺之肃降《灵枢·本输》说：“肺合大肠，大肠者，传道之府”，肺与大肠在经络上相互络属，互为表里，经络相连，以气相通。大肠的传导依赖于肺的肃降。一方面，肺主一身之气而司宣发肃降，肺气不降，则腑气不降；肺气下降，则大肠传导有力。另一方面，肺主行水，通调津液到大肠，使大肠润而不燥，以助传导糟粕。若肺气虚弱，或肺气不降，可导致大肠无力传导，而引起排便困难；或因痰热阻肺，不能输布津液于大肠，导致肠燥腑气不畅，发为便秘。（2）胃之降浊《灵枢·本输》言：“大肠、小肠皆属于胃”，胃与大肠皆属于阳明经，胃气以降为顺，主通降。胃气通降，实际上涵盖了大肠对糟粕的排泄作用，可见大肠的传导变化作用，是胃降浊功能的延伸。《素问·五藏别论》曰：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”。胃主纳，肠主出，纳出协调，人体的新陈代谢得以正常。若胃不降浊，则大肠不能传导；反之，大肠传导不行，也会影响到胃的降浊，导致胃气不降，浊气在上，而见嗳气吞酸，恶心呕吐，大便秘结等症状。（3）肾之气化肾主脏腑气化，主司二便，大肠的传导功能依赖于肾的气化作用。肾气含有肾阴与肾阳，肾阴为一身阴气之本，肾阳为一身阳气之本，故称肾为“五脏阴阳之本”。大肠居于前，肾脏居于后。肾阴前达，滋润大肠，便于传导糟粕。肾阳温化大肠，使糟粕形成便形。若肾阴不足，肠道失其濡养而发为便秘。若肾阳不足者，难以温煦大肠，导致肠寒，大便多溏或五更泻。可见，肾的气化正常，则大肠传导有序，肾失气化，则可致大肠传导失职。（4）肝之疏泄肝为风木之脏，性喜条达，具有畅达全身气机的作用。肝气疏泄，畅达气机，协调脾胃气机的升降运动，使脾气升，胃气降的运动稳定有序，清升浊降，魄门开闭有度，糟粕粪便有规律地排出体外。唐容川在《血证沦·脏腑病机论》论述肝气疏泄对大肠之作用失调引起腹泄时写道：“木之性主于疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免”。若肝疏泄功能失常，一可影响脾气升清，清气下陷，见腹胀、呕吐、泄泻等；二可影响胃的降浊，致胃失通降，胃气上逆，浊阴不降，可见嗳气、呕吐、便秘等症。二、大肠的主要病理表现1、泄泻泄泻基本病机为脾胃受损，湿困脾土，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻。病理因素主要为湿邪。脾虚湿盛是其病机关键。脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，《医宗必读·泄泻》曰：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热得干之而为病。”《罗氏会约医镜·泄泻》云：“泻由脾湿，湿由脾虚。”故脾之健运正常，则水谷得化，水湿得运，小肠能司其分清泌浊之功，大肠能承受传导燥化之职，大便自能正常。同时湿邪还可夹寒、夹热夹滞，发生泄泻。本病病位在肠，病本在脾，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，升清，喜燥恶湿；大小肠分清别浊，传化物而不藏；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，暖脾助运，腐熟水谷。若脾失健运，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻。若肝郁气滞、横逆犯脾，或肾阳亏虚、命门火衰、脾阳失于温煦，皆可导致脾胃运化失职，水谷不化，发为泄泻。急性泄泻，经及时治疗，多数在短期内治愈，有少数病人，暴泄不止，损气伤津耗阴耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热甚者尤其多见。急性泄泻失治误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。泄泻日久，脾病及肾，肾阳虚衰，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成五更泄。2、便秘基本病理为大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。如胃热过盛，津伤液耗，则肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传导无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则肠道失润；肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，皆可影响大肠的传导，发为本病。各种原因造成的失血、失液、血虚失养、津液不足亦可致便秘。病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。寒、热、虚、实之间，常有相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚；气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存；气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼；阳气虚衰与阴寒凝结可以互为因果，见阴阳俱虚之证。