剖宫产腰麻后低血压时血管活性药物的使用：有金标准了吗
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Management of hypotension with vasopressors at caesarean section under spinal anaesthesia – have we found the Holy Grail of obstetric anaesthesia?
全文翻译
腰麻是剖宫产最常用的麻醉方法，然而腰麻后低血压发生率高达71%。低血压可导致产妇发生恶心、呕吐和头晕，严重者可因子宫胎盘血流减少进而导致胎儿缺氧和酸中毒。
如何预防或治疗腰麻导致的低血压是产科麻醉最关注的热点问题之一。早先认为低血压发生的原因主要是由主动脉下腔静脉受压导致静脉回流、心室充盈、每博量和心输出量减少导致。然而采用静脉输注液体的方案来纠正低血压效果甚微。而目前认为由腰麻后交感神经阻滞导致的阻滞区域血管张力下降、血管容量增加引起，因此血管活性药物被认为是腰麻低血压防治的最主要策略。几十年来，麻黄碱一直是防治腰麻后低血压的“金标准”式的血管活性药物。因为在动物模型中，对比α肾上腺素受体激动剂如间羟胺和去氧肾上腺素，麻黄碱能更好的维持子宫胎盘血流。然而，在过去的25年里开展的多项研究都表明去氧肾上腺素和其他α肾上腺素受体激动剂不仅是安全的，而且比麻黄碱能更有效预防低血压和其他不良反应，并且能降低胎儿酸中毒的风险。2012年欧洲麻醉医生的一项调查显示麻黄碱仍然是防治腰麻后低血压首选的血管活性药物。然而，血管活性药物的使用是通过持续静脉输注还是单次静脉推注，是预防性给药还是出现低血压后给药缺乏共识。此外，关于基础血压的定义以及术中血压应该维持在什么水平也存在不同的意见。
目前去氧肾上腺素是防治腰麻后低血压的一线药物，然而在临床中血管活性药的使用指南仍然缺少统一标准。如2011年英国的NICE指南建议在区域麻醉下行剖宫产的产妇推荐静脉使用麻黄碱或去氧肾上腺素；2016年美国指南虽然强调为了改善胎儿的酸碱状况应优先选择去氧肾上腺素，但是依然推荐使用麻黄碱或者去氧肾上腺素。
《2017年血管活性药物防治剖宫产腰麻后低血压的国际专家共识》很及时、很重要，该专家共识全面地阐述了这个全球性关注的问题，为临床医生提供更详细的参考建议。该专家共识由来自欧洲、亚洲、南非、美国和澳大利亚的产科麻醉方面的专家共同完成。共识中提出两个最重要的建议：其一是α肾上腺素受体激动剂是治疗或者预防腰麻后低血压最合适的药物；另一个是应用微泵预防性输注去氧肾上腺素，维持收缩压≥90%基础值，避免低于基础值的80%。该专家共识还提供了先兆子痫和心脏疾病产妇腰麻后低血压血管活性药物使用的共识，目前这两个领域血管活性药物使用的研究甚少。
该专家共识的制定主要建立在对胎儿的影响的基础上，去氧肾上腺素可维持更好的胎儿酸碱平衡。虽然这是一个受欢迎和非常重要的优点，但是并不是推荐使用去氧肾上腺素的唯一原因。我们认为，相对于传统麻黄碱的使用和单次推注技术，该指南更适用于产妇、麻醉医生和产科医生。
在去氧肾上腺素使用之前，常见的做法是输注液体和持续输注或者单次静脉推注麻黄碱来维持产妇的血压，但是产妇恶心呕吐发生率高。传统方式防治血压包括：预扩容、子宫左倾、下肢抬高、使用低剂量局麻药、甚至下肢加压以减少腿部静脉血容量。然而上述措施均无法避免血管活性药物的使用。
剖宫产时，通常需要产妇保持清醒并能希望见证婴儿的诞生。产妇对于剖宫产麻醉的期望值很高，她们不仅仅希望宝宝能够顺利诞生，也希望整个剖宫产过程中没有任何疼痛和不适。维持循环系统的稳定是实现这一目标的根本，预防性输注去氧肾上腺素可更好地维持循环的稳定。
那么该专家共识是防治产科腰麻低血压的金标准吗？答案可能是否定的，原因如下：首先，绝大多数研究纳入的是低风险的择期剖宫产手术，急诊剖宫产手术时麻黄碱和去氧肾上腺素对新生儿结局影响尚无较多研究数据。由于伦理和临床实际操作的问题，对紧急或高风险的产科麻醉临床研究的开展带来较大困难；其次，去氧肾上腺素是高选择性的α1肾上腺素受体激动剂，对β受体几乎没有影响，研究已经证实去氧肾上腺素可以剂量依赖性地减少产妇的心输出量，通过压力感受器反射性引起心动过缓，尽管其临床意义尚未明确，但麻醉医师并不希望其发生。心动过缓可能导致麻醉医生给予麻黄碱或者抗胆碱药造成心动过速和/或反应性高血压的风险，健康的产妇和胎儿可能可以耐受，但是对于有异常情况的胎儿和先兆子痫或有心脏疾病的产妇来说其影响尚未可知，对于这部分产妇及胎儿，具有部分β受体激动作用的药物如间羟胺和去甲肾上腺素可能是更理想的选择，有待进一步研究；最后，去氧肾上腺素的稀释和配置方式各异，静脉输注去氧肾上腺素是防治腰麻后低血压的趋势，需要采用特制的安瓶减少药物错用的风险,也可以考虑生产已稀释的去氧肾上腺素来解决药物输注问题。
剖宫产腰麻后低血压管理的未来的发展方向如何？该专家共识讨论了可使用的设备包括可以无创动脉连续血压监测，各种智能泵或可以根据产妇的个体化差异应用血管活性药物的计算机控制给药方法。虽然这样的系统可更精确地控制产妇的血压，但是在常规使用之前还需要更多的研究来证实其安全性和实用性。采用监测心输出量来指导输液和血管活性药物的使用可能是未来维持剖宫产腰麻后血压稳定的趋势，特别是对重度子痫前期或心脏疾病的产妇，输液和α肾上腺素受体激动剂不一定能够维持循环稳定。经胸壁超声是无创监测心输出量的方法之一，越来越被广泛地用于急诊和重症监护室。
总之,该专家共识全面综述了血管活性药物用于防治剖宫产腰麻后低血压的进展，详细制定了预防性输注α1肾上腺素受体激动剂的方案。该专家共识为产科麻醉医生提供了合理的、明确的和实用的建议。
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