『伤寒验案』伤寒名医验案：竹叶石膏汤

竹叶石膏汤【方药】竹叶二把（15克）石膏一斤（30克）半夏半升（洗）（9克）麦门冬一升（去心）（15克）人参二两（6克）甘草二两（3克）粳米半斤（15克）【煎服】上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内米，煮米熟汤成，去米，温服一升，日三服（现代用法：水煎至米熟，温服）。【原文】伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（396）【解说】热病后期，气津两伤，而见形赢少气，气逆欲吐。治当以补气养阴，清解余热为法。本方为白虎汤去知母，加人参、麦冬、竹叶、半夏而成。以竹叶、石膏清解余热；人参、甘草益气生津；麦冬、粳米滋养胃阴；半夏和胃降逆止呕。妙在以辛温之半夏与寒凉滋润之石膏、麦冬相配，一则使石膏凉润而不致呆滞；再则使半夏降逆而不致温燥。于清热养阴，和胃降逆方中用此最宜。在实际运用中，凡于热病过程中，见有气阴两伤，身热有汗不退，发热，烦渴，呕吐，虚烦不眠，舌红少苔，脉虚数等，使用本方皆有较好疗效。【运用】一、发热刘渡舟医案：张某某，男，71岁，1994年5月4日初诊。因高血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退，体温徘徊在37．5～38℃之间，口中干渴，频频饮水不解，短气乏力，气逆欲吐，汗出。不思饮食，头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治当补气阴，清虚热，方用竹叶石膏汤。竹叶12克，生石膏40克，麦冬30克，党参15克，炙甘草10克，半夏12克，粳米20克。服5剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去，上方加黄连8克，阿胶10克以滋阴降火。又服7剂，诸症得安。按语：本案发热于午后，伴见口渴欲饮，短气乏力，不思饮食，舌红绛少苔，脉来细数，属于“阳明气津两伤“无疑。胃虚有热其气上逆，故见气逆欲吐。正与竹叶石膏汤证机相合，用之即效。二、肝癌发热陈家俊医案：许某某，男。原发性肝癌，行B超导引下肝癌内注射无水酒精治疗，当进行到第3次后，出现持续高热不退，检查无异常发现。用解热镇痛药等无效。证见面色晦黯无华，气弱倦怠，身热微汗。舌干燥、舌质黯红，苔根黄，脉虚数。证属气阴亏虚，邪热未清，治拟养阴益气，清除邪热。竹叶石膏汤加减：竹叶12克，生石膏（先煎）60克，太子参、山药各30克，半夏、银柴胡各9克，麦冬15克，甘草6克，红枣10枚。3剂后周身掀热渐退，汗已止。又服3剂，热退，予平补之剂善后，直至疗程结束未再出现发热。按语：癌证病程较长，缠绵不愈，每见气阴亏损，邪热不尽，与竹叶石膏汤证病机相切。据报导，本方治癌证发热，效果较佳，方中石膏用量可达60～100克。三、呃逆徐炳银医案：陈某某，男，26岁，1977年8月23日初诊。呃逆月余。两月前热病失治。二旬后热退，遂生呃逆，初服阿托品类药可暂安，后渐失效。诊见：呃声急促，频频发作，声音低沉。低热心烦’渴喜冷饮，嘈杂不食，气短难续，语言无力，怠惰嗜卧，呵欠作。形赢肉脱，面唇俱红，舌赤、无苔、中有裂纹，扪之无津，脉数无力。此乃热病后期，津伤气损，胃失濡润，气失和降。投本方加味。处方：竹叶6克，生石膏I00克，红参、法半夏、炙甘草、柿蒂各10克 粳米50克，麦冬、鲜石斛各20克，玉竹15克，5剂。药尽呃止。按语：热病后气阴两伤，胃气上逆，切合本方证机，数投即效。四、消渴（糖尿病）王琦医案：一女患者，56岁。患糖尿病多年，近来自觉神疲乏力，口渴引饮，溲多。诊得脉细数，舌红少津，身形消瘦。凭证参脉，系胃热内盛，气津俱损，宜清胃热，益气阴，方用竹叶石膏汤加味：竹叶12克，生石膏30克，麦冬12克，法半夏6克，甘草3克，北沙参12克，天花粉12克，淮山药18克，粳米一撮。服3剂后，口渴显著减轻。续服3剂，后未再复诊。按语：消渴证临床以气阴两虚者最为多见，故竹叶石膏汤为其常用方剂，《类聚方广义》明确指出本方“治消渴食饮木止，口舌干燥”，本案脉证所现，概为胃热灼津，气阴两伤。故以本方加花粉、淮山药以清热生津，益气和胃。五、咳嗽李进爵医案：孙某某，女，33岁，1965年7月22日门诊。咳嗽气粗，口渴多饮已一周。脉来数而有力，舌赤苔微腻。身热不已，咳嗽兼喘，痰少而稠粘，呼气烘热，面赤，烦渴引饮，小便赤涩，咽喉干痛。处方：竹叶15克，生石膏60克，党参6克，麦冬9克，半夏6克，生甘草3克，知母6克，川贝母6克，粳米15克（荷叶包），雪梨汁一杯（冲服），并嘱多食雪梨。7月24日二诊：身热烦渴大减，咳嗽已稀，小便转清。原方石膏减30克。服药1剂，尚有咳嗽，改用止咳化痰药调治。按语：肺热咳嗽，见大渴引饮，小便赤涩，咽喉干痛，有津气损伤之虞，故用竹叶石膏汤以清热生津止逆。六、吐泻施启谟医案：徐某某，女，72岁。夏日吐泻不止，前医以桂附理中及真武汤与之服，反增烦躁，证势危笃，邀余诊治。症见面黑唇红，目赤声嘶、眼眶凹陷，头汗淋漓，肤冷肢厥，两足抽筋，口干舌燥，渴欲饮冷，指甲青紫，指头螺纹陷瘪。舌紫苔黄，脉微欲绝。此证系暑热内侵，迫为吐泻。其肢厥脉绝，乃热邪蕴闭之症，所谓“热深厥深"之象。不宜以虚寒论治。拟用人参白虎汤加味：洋参9克，生石膏30克，麦冬9克，半夏6克，甘草3克，粳米30克，淡竹叶9克，黄连4．5克，竹茹9克，生姜3克。水煎服。另用黄土一大块，用清水煎待冷澄清频饮。连服3剂，病即痊愈。按语：吐泻不止，又加累用桂附理中及真武等温燥之品，必伤阴津，阴亏阳盛则口干舌燥，渴欲饮冷，烦躁不安。至于肤冷肢厥，指甲青紫，乃热邪郁闭之故。当以清热益气、生津润燥之品救之，竹叶石膏汤正与之相切，果三投而愈。经方一百首   049、竹叶石膏汤[组成用法]竹叶15g、生石膏30～50g、半夏10g、人参10g、麦冬20g、炙甘草6g、粳米6g。先煎煮他药，再加粳米，待米熟汤成去米，每日三次温服”[方证]1．身热、多汗、口渴、或咳嗽，痰涎胶着难去，咽喉枯燥不适，或干呕。2．精神委靡，消瘦憔悴，少气，心烦。3．舌红少苔，舌面干燥无津，脉虚数。[现代应用]1．肺炎、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、麻疹、流行性感冒、流行性出血热、猩红热等外感热病的恢复期多见本方证。2．手术后感染、肿瘤病人的放疗、化疗、硬化剂治疗过程中出现的毒副反应也有应用机会。3．其他方面如日射病、口腔炎、小儿夏季热、红斑狼疮、糖尿病、神经衰弱等。[经验参考]《伤寒论》说本方仨治足”伤寒解后”，可知本方的经典用法主要针对热性病的恢复期，余热未尽兼有津伤。此时，病人可以不发热，也可以表现为低热。病人经历了高热的消耗，体质自然也相对衰弱，故经文说“虚羸少气”。浅田宗伯治中川左右卫门之弟，刚满20岁，患暑疫（夏季热性传染病）．数日高热不解，体瘦而衰，舌上无苔而干燥，喜饮冷水，绝谷数日。烦躁已处于危笃之状。于是与竹叶石膏汤，2～3日烦渴消解、食欲增进，但脉频数仍如故，气血枯燥又大便难，与参胡芍药汤徐徐恢复，免于危急。热性病，小便色赤者竹叶石膏汤效佳（《橘窗书影》2卷）。又治今井氏之女，外感后实热数日不解，咳嗽吐痰，食欲大减，渐渐显著消瘦如患肺结核之状。服柴胡剂数百帖无数。余诊之，此乃暑邪内伏不得解，宜祛暑逐伏热，故与竹叶石膏汤加杏仁，5～6日热解咳嗽止，食欲增进，与人参当归散调理，元气恢复（《橘窗书影》3卷）。“气逆欲吐”是气阴两伤，胃失和降所致。除了表现为呕吐之外，在热病后期还可表现为呃逆。如徐炳银治陈某呃逆月余，两月前热病失治，二旬后热退，遂生呃逆。初服阿托品类药可暂安，后渐失效。珍见：呃声急促，频频发作，声音低沉。低热心烦，渴喜冷饮，嘈杂不食，气短难续，语言无力，怠惰嗜卧，呵欠连作。形羸肉脱，面唇俱红，舌赤无苔，中有裂纹，扪之无津，脉数无力。投竹叶石膏汤加味：竹叶6克、生石膏100g、红参、法半夏、炙甘草、柿蒂各10g、粳米50g、麦冬、鲜石斛各20g、玉竹15g，5剂，药尽呃止（新中医，1987'；10：16）。呃逆的发生可能与水电解质紊乱和酸碱平衡失调有关。本方可看作白虎汤去知母，加竹叶再与麦门冬汤的合方。方证上也是两证合并出现，腹证特点为：胸满、气逆发为喘咳，虚里跳动……腹中软弱……此与白虎汤之腹证稍区别，不可不知。其病机特点是既有阳明气分燥热，又有肺胃津液枯竭夹痰。若遇热重者可酌加知母、石斛，并以鲜梨服食；阴伤更重甚或伴出血者可加生地、阿胶；若治流行性出血热，可重用鲜白毛根；若呃逆，呕吐重，可重用鲜芦根；治肺心病、心功能不全、胸肺壅塞痰饮偏多者可加葶苈子、大枣；治支气管炎，咳嗽痰多者可加杏仁。若阴损及阳．出现刚虚或虚脱之势可酌加附子，此即《张氏医通》所载之既济汤，亦寓王清任之急救回阳汤意。本方证以热盛津伤为主，而以夹痰饮为次，故生石膏、麦冬用量宜大，半夏用量宜小，不可主次颠倒。麦门冬汤中麦冬用七升，本方用一升，若见形体羸瘦，舌体瘦小干燥无津者，可加重麦冬用量。白虎加人参汤为大烦渴，狂饮不止，而本方证则以咽喉干燥、不适为特点。由于胃中有痰饮，故其烦渴饮水之势不如前方。时伴咳叶米粥样白粘痰，观其舌咽则光亮干燥无津。总之，凡内热燔灼，伴肺胃津伤夹痰者均可选用。但本方毕竟为清热之剂，运用时需注意中病即止，热势衰减，即减少石膏用量，然后择方调养，不可以此为调养之方而久服。另外，根据阳明病发展变化的趋势，按其方证可归纳为：白虎汤证——白虎加人参汤证——竹叶石膏汤证——麦门冬汤证——复脉汤证。仪供临床参考。[原文点睛]伤寒解后，虚蔗少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。（397）竹叶二把、石膏一斤、半夏半斤（洗）、麦门冬一升（去心）、人参二两、甘草二两（炙）、粳米半升。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮采熟，汤成去米。温服一升．日三服。[注论精选]吴谦：是方也，即白虎汤去知母，加人参、麦冬、半夏、竹叶也。以大寒之剂，易为清补之方，此仲景白虎变方也。经门：形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。故用人参、粳米、补形气也。佐竹叶、石膏、清胃热也。加麦冬生津；半夏降逆，更逐痰饮；日草补中，且以调和诸药也（《医宗金鉴》）。何仲皋：人参白虎汤与竹叶石膏汤，皆治阳明之热证也。以石膏与知母合用，则治阳明之实热，石膏与麦冬同用，则治阳明之虚热，用药之法，固重在主药．尤重在佐使，假使白虎证用麦冬而不用知母，则石膏无以显金飙之神使，竹叶石膏汤用知母而不用麦冬，则石膏无以成甘露之润，医道与治道相通，元首之明股肱之良也（《经方闸奥》）。《和剂局方》：竹叶石膏汤治伤寒时气，表里俱虚，遍身发热，心胸烦闷，或得汗已解，内无津液，虚羸少气，胸中烦满，气逆欲吐，及诸虚烦热并宜服之。诸虚烦热，与伤寒相似，但不恶寒，身不疼，头亦不痛，脉不紧数，即不可汗下，宜服此药，即本方（卷十·治伤寒）。尾台榕堂：竹叶石膏汤治伤寒余热不退，烦冤咳嗽，渴而心下痞硬，或呕或哕者，麻疹痘疮亦同；治骨蒸劳热，咳而上气，衄血唾血，燥渴烦闷，不能眠者；治消渴，贪食不止，口舌干燥，身热不食，多梦寝汗，身体枯槁者，若大便不通，腹微满，舌上黑苔者，前用调胃承气汤（《类聚方广义》）。徐忠叮：论曰：俗医不知气盛与气逆之不同，概以枳朴伤其至高，又不知中气虚逆，与火逆不同，概以生姜为呕逆仙药。试观仲景竹叶石膏一汤，则虚热之辨，泾渭了然，伤寒解后，虚赢少气，气为余热所伤，故饮食不能为肌肤也，气逆欲吐，胃弱而余邪复挟津液上逆也。故以竹叶石膏清热，参甘麦冬粳米固本，半夏散逆。盖竹叶能除新久风邪之烦热，能止喘促气胜之上冲，故以为君，合参麦等用之，治热而无损具事，导逆而不伤其气也。若生姜可以宣偶郁之火，而不能清凝结之热；枳朴可以下客气有余，而不能降热伤之逆，故皆不用也，至石膏—味，因能助肺气清暑热，故有白虎汤之名，今人不察证之阴阳，热之高下，乃真畏之如虎，尤为可笑不知伤寒之邪，皆属阳经，阳经之邪，非沉寒之药所能胜，其余邪上逆，何独不然，故必用之以清邪之原也，每见俗医不忌芩连之苦寒，而畏石膏之辛凉，总由不知辨证耳（《伤寒原方发明》）。经方使用手册   竹叶石膏汤古代热病后期的调理方，有清热养阴的功效，适用于发热性疾病以及羸瘦之人的长期低热、久咳、食欲不振、多汗等。【经典配方】竹叶二把，石膏一斤，半夏半升，洗，麦门冬一升，去心，人参二两，甘草二两，炙，粳米半升。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，纳粳米，煮米熟，汤成，去米。温服一升，日三服。（《伤寒论》）【常用剂量】竹叶15g，生石膏30g，制半夏10g，麦门冬30g，西洋参10g或生晒参10g，生甘草10g，粳米30g或山药30g。【煎服法】以水1200ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。【经典方证】伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐。（397）【体质要求】消瘦和虚弱，语言低微，前人常用“虚羸少气”、“骨瘦如柴”、“形瘦骨立”等来描述。或干咳，或气喘，或干呕，或呃逆，或盗汗，大多食欲不振，大便干结，烦躁口渴等。舌多嫩红少苔，脉象细软无力。【适用疾病】发热性疾病的恢复期低热、急性脊髓炎、小儿夏季厌食低热、瘦弱体质的肺炎、瘦人反复发作的口腔溃疡、肿瘤放疗化疗后的低热口干及舌燥、多汗症等。【加减法】肿瘤后消瘦贫血，合炙甘草汤；出血，加阿胶、地黄。【注意事项】舌淡，大便不成形者慎用。