陈潮祖讲授病机和方剂学汇编
陈潮祖讲授病机和方剂学汇编
一、陈老讲病机
辨证论治贯穿理法方药四个环节。
临床治病首先是要运用望闻问切以及现代医学检查来收集病人资料，问现病史，过去的病历，既往史。
资料收集好后，应用中医理论，去粗取精、去伪存真、由表及里、由此及彼来分析归纳得出结论，也就是病机。
病机是疾病发展过程中某一阶段的治病机理，通过望闻问切四诊，理性分析，综合病因、病位、病性来得出的结论。
人是一个整体，一个疾病的临床症象并非孤立存在，而是有内在联系的。
这些内在症象共同反映出了邪正斗争、阴阳失调、气血津精逆乱、气血津液盈虚通滞之间的关系，我们把这些关系综合起来，这就是病机。
临床上首先通过望闻问切四诊来收集资料，资料收集好后，就看哪些症状可以定位。病机包含着三重要素—病因、病位、病性。
1、定病位
看患者叙述的症状哪些可以定位，定在哪个地方。
（1）表里：八纲定位的表里两纲是大的定位，病在表还是在里。
（2）层次结构：温病方面的卫气营血与三焦辨证。
三焦辨证是按照上焦、中焦、下焦来定位。
卫气营血辨证按照气血的浅深层次来定位，病在卫分还是在气分，营分还是在血分，由浅入深，层层深入，这是按照层次结构来进行定位。
（3）各经：伤寒论分三阴三阳，按照各经来定位。层次结构分成阴阳两根，再分三个层次，三阳三阴，三个层次，由浅入深，层层深入来进行定位。
（4）脏腑：我觉得其他各种定位方法实际上都要落实到脏腑定位方面来，所以我特别强调脏腑定位比较具体深入一点。
当然有些大的疾病用脏腑定位定不到哪一脏，他整个气分的病变，上中下焦都反应出来了，这一种就可以按照病在气分还是在血分来定位。
2、定病性
首先，要看病人叙述的症状应该定位在哪个部位，然后进一步分析如何定性。
（1）寒热定性：八纲辨证的寒热两纲就是定性，定性就是指导临床上用凉药还是热药的一个根据。
（2）虚实定性：定性除了寒热定性，还有虚实定性。虚实定性比较空泛，所以一般按照气血津液精来辨证，就是观察是气、是血还是津发生了病理改变。
气血津液精的基本病理改变，可以归纳为三种：不通、太通、亏损。
不通：气血津精为基础物质，因它要运行于全身、五脏六腑、四肢百骸，如果发生病理改变，一个表现形式就是不通，运行不畅，运行不利。
太通：体虚自汗或易患感冒，这就是表卫阳虚。阳气虚，或者水液外泄，阴津外泄，就是太通。比如肠滑失禁，小便失禁，精关不固，就是津和精太通了。
亏损：亏损后气虚、血虚、阴虚、津虚。
按照这个思维方法来观察气血津液的盈虚通滞来给虚实定量，反映出定位、定性与定量的关系。
3、定病因
最后再来考虑病由什么原因引起。
如果这段时间寒流来了，易发的是外感风寒。
如果这段时间天气比较炎热，发生了感冒，这个是叶天士所说：“温邪上受，首先犯肺”，这就是温病。
比如说有些女同志找你看病，她说在家里一发气，肝胆、胁下就疼痛，这是肝郁气滞。
从病因，病位，病性这三方面综合，最后就得出结论。
病机考虑因素
辨证最重要、最关键的问题是病机。
1、病因：六淫七情。
2、病位：脏腑定位。
3、病性：寒热虚实，气血津液的盈虚通滞，气机的升降出入。
以外感风寒为例：
定病因：外感风寒，闭塞皮毛。
定病位：肺合皮毛主表，肺卫闭郁。
定病性：舌苔带白、舌质偏淡、清鼻涕，为外感风寒，肺气不宣。
病位、病因、病性、定位、定性、定量都反映出来了，就是病机结论。
临床上需下两个诊断才能出方：
（1）病种、病名（内科，妇科，儿科，外科各科）
（2）病机
比如中风，中风该用什么方？病机是什么？必定要在病名诊断的后面下一个病机诊断，属于中风哪一型，才能得出方。
拓宽思路，病机还需考虑以下因素：
4、考虑本脏的功能和它的结构系统的整体联系。
中医治病把人分成心肝脾肺肾五大系统，六腑、五体、五官、九窍从属于五大系统和它相合，配套成龙。临床上分析疾病的时候，要把疾病系统联系起来才能心中有数。
4.1 肺
比如肺脏病变考虑肺卫主表，肺气从喉咙与鼻窍外相通。以感冒为例，可分三类症状，分成三部分来进行分析：
（1）肺卫
怕冷、发烧、周身酸软疼痛或头痛。
外寒相加后皮毛闭塞，肺和皮毛主表里，皮毛闭塞则妨碍肺气宣发；津液随肺气宣发，津气的正常出表此时受阻，闭而不宣；气机闭郁不能化热则恶寒；津液不能出表则无汗；津液留于体表，营卫运行受阻则一身酸软疼痛或头痛。
（2）肺系
打喷嚏，流清鼻涕，肺系的津和气失调。
肺是宣发津气的，肺卫闭郁后津气失调，气机不宣则打喷嚏，津液停滞则流清鼻涕。有些病人不打喷嚏，也不流清鼻涕，但是咽喉疼痛，喉为肺系，津气闭郁于咽喉。
（3）肺脏
再进一步开始咳嗽，起始为干咳，干咳几天后痰多，清稀或浓稠，为肺的津气不宣。
还有些病人不一定表现在肺脏，表卫闭郁后，津气受阻，不能正常出入转由半表半里的少阳三焦道路内归胃肠，出现肠道病变，恶心呕吐或腹泻腹胀。
胃肠型感冒，就是由于病人平素脾胃比较虚弱，一旦外邪相侵，肺气闭郁不宣，津气随少阳三焦半表半里这条通路内归胃肠，出现胃肠津气逆乱，升降失调。
4.2 脾
脾胃主纳运升降，五体中脾主肌肉，五官中脾开窍于口；脾胃病变联系整个脾胃的津气纳运升降，肌肉和口来进行分析定位，则定位比较准确。
4.3 肝
肝主疏泄，五体中肝主筋膜，五官中肝开窍于目，胆附于肝。肝系病变联系整个肝胆的水津通调疏泄以及肝开窍于目来进行分析定位。
4.4 心
心主血脉，主神明，开窍于舌。心脏病变常从神、心、血、脉、色这五个方面来进行分析定位。
所以分析病机的时候，首先要把五脏的功能和它的结构系统进行整体联系，辩证定位才比较准确。
5、考虑五脏之间的相互联系。
人是一个有机的整体，不能割裂开来。不仅要考虑发生的病变，也要考虑脏腑之间的关系，五脏从结构来说相互联系，气血津液的生化疏泄要靠五脏来协同配合。考虑五脏之间的整体联系，分析病机的时候不拘于一脏。
比如咳嗽，辨病明明在肺上，但用这个方法却可以归纳在肝胆系统，用小柴胡汤去治疗。
《素问·咳论》里提到：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。五脏的功能如果发生了障碍，引起津气逆乱，经由少阳三焦上逆，影响肺的正常宣降都可能引起咳嗽。
《咳论》里提到：“咳遗尿，此膀胱咳”。膀胱为什么会咳呢？是由于肾盂膀胱的气化不行，引起水液阻滞，然后少阳三焦水邪犯肺致咳。病的根本在膀胱，表现在肺，不是膀胱真的咳起来了，而是要把五脏之间的关系整体联系起来。
6、考虑基础物质与五脏功能之间的整体联系。
流动的气血津液精这五种基础物质为五脏规律功能活动的能源，能源建设要先搞好。
五脏的物质基础，气血津液精的生化、输布、运行、排泄都有赖于五脏的协同合作，五脏的病机离不开这五种流动的基础物质，特别是气血津液。分析病机的时候，时时刻刻都要观察气血津液跟五脏的关系，治病才可心中有数。
7、考虑基础物质与基础物质之间的关系，气血津液之间的关系。
灵枢营卫篇：“营行脉中，卫行脉外”，“荣者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也”，“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于膏膜，散于胸腹”。
营行脉中，卫行脉外，治病的时候，要考虑到营卫之间，两者之间是否有不和？《内经》：“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也”。桂枝汤就有营卫不和，治病的时候要考虑基础物质之间的相互联系。
津和气同样运行于脉外的少阳三焦，气是阳，津是阴。如果只有阳气而没得阴津内守的话，就会形成阳气亢盛，气郁就要化火，即为阴虚火旺。津和气是相互关系的。
8、考虑脏腑功能和气血津液之间的升降关系。
治病如果不懂升降出入则效果不一定好。《素问·六微旨大论》：“升降出入，无器不有”，任何脏器都有升降出入。
肺主宣降，脾胃主纳运升降，肝主升发疏泄。五脏六腑，脾肺之气宜下行，肝肾之气宜上升，中焦脾胃为升降之轴，随时都要考虑气血津液跟五脏之间的升降出入问题，才能把病治好。
附医案：四十多岁，农民，腹泻两年。每日起床、一天三顿吃饭后、晚上、活动加剧都要腹泻，大便微微稀溏。
起床活动或吃饭后，肠胃蠕动增强则腹泻，且轻微稀溏，说明胃肠蠕动增强是主要原因。
什么原因引起他的胃肠的蠕动增强呢？可能是原来得了感冒，表卫闭郁以后津气随少阳三焦流入胃肠，阳气下陷，虚阳下陷引起肠道蠕动增强，出现腹泻。
方用葛根汤。伤寒论：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”。表症加腹泻用葛根汤，但已有两年为什么仍用它呢？
首先既然是津气出入受阻，用葛根去升阳，再用麻桂生姜去宣发，让津气能够出表，再用芍药、甘草、大枣，加葛根解痉。同时按照现在的药理研究它含有葛根酮，有解痉作用，可缓解肠道的蠕动。即能够解决津气出入受阻，又可以缓解肠道的问题。
服用第一次处方后，第二次来反馈大便一天只解两次了，以前一两年大便一天要解五六次，说明必须要注意升降出入，否则临床上有些病就治不好。
9、考虑五脏六腑宜通。
五脏的病机百分之八十都是不通的病机，比如风寒束表、风热犯肺、饮食积滞、大便闭结、水湿阻滞。
9.1 五脏的结构特点说明五脏六腑宜通。
（1）肺主宣降
宣降两字概括肺脏所有的病机，任何病都是宣降津气。肺脏系统从鼻窍、咽喉、气管到肺泡是一个管道系统。
（2）脾胃主纳运升降
脾胃从口腔、食管、胃、小肠到大肠是一个管道系统。
（3）肝主疏泄调节
肝主身之筋膜，疏泄调节气血津液精五个方面的基础物质。肝脏从肝小叶、肝管、胆管到十二指肠是一个管道系统。
（4）心主灵通
心藏神主血脉，主神灵宁静，血脉流通，核心为“灵”和“通”。心为君主之官，英明则神灵宁静，神志清晰，神志方面的疾病主要都是神昏谵语等神方面的病变。心脏从心脏、动脉到静脉回来是一个密闭的管道系统。
（5）肾宜藏化
肾藏精主水。精藏后还要化，阴精化生为阳气营血。肾脏从肾小球、肾小管、输尿管、膀胱、尿道也是一条管道系统。
五大系统都是由大大小小不同的管道构成的管道系统，所以宜通，而中医是清理通畅管道的工人。气血津液精作为五脏功能活动的物质基础，必须要能到达五脏。
9.2 《内经》从生理、解剖到病理都描述了五脏六腑宜通。
（1）生理
《内经》描述气血津液都涉及到五脏六腑宜通。
“人受气于谷，谷人于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”，说明肺虽主气，但五脏六腑皆以受气，都要通到五脏。
“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也”。说明五脏六腑要通过血来营养，如果不通则不能到达五脏六腑。
《素问·经脉别论》，对水液运行的描述：“饮入于胃，游溢精气”，从口入后，饮入于胃，下降的过程；“游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，上升的过程；
“通调水道，下输膀胱”，通过肺通调水道, 使津液宣发输布于体表，上升的过程；肃降下输于膀胱，下降的过程。最后通过肾元的气化，把水液蒸发成气，通过肺敷布于五脏六腑，才使“水津四布，五经并行”。
（2）解剖
《素问·调经论》：“五脏之道，皆出于经隧”。
（3）病理
《素问·调经论》：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，则百病变化而生”。病理上不通就要病，比如寒邪外袭则影响经脉，血脉阻塞不能够流通就出现颓然而退。
《素问·热论》：“五脏不通则死矣”。比如肺司呼吸，如果闭着十分钟不呼吸，人就无法生存，所以说五脏六腑宜通。
9.3 治法方面体现了五脏六腑宜通。
《素问·六元正纪大论》：“木郁达之”，如果肝木郁结，那么就要升发，向外达；“火郁发之”；“金郁泄之”，肺要泄之；“土郁夺之”，夺之就是消痞导滞或泻下通便的方法；“水郁折之”，都是通。
按照大的治法归类的方剂，很多都属于通，如：解表剂、泻下剂、和解剂、理气剂、理血剂、除湿剂、祛痰剂、开窍剂、消导剂。治疗不通的只有固涩剂和补益剂。
基础物质发生病理改变不外乎是不通，太通，亏损。按照大的治法归类的方剂，很多都属于通，如：解表剂、泻下剂、和解剂、理气剂、理血剂、除湿剂、祛痰剂、开窍剂、消导剂。其他太通用固涩剂治疗，亏损用补益剂治疗。
方剂共性
临床组方从结构来看，组方主要是针对病机三要素：病因、病位、病性，包括三组常用药：
1、消除病因的药
2、调理脏腑功能的药，也就是定位
3、流通、补充或固涩气血津液的药
有些方有四组药。除了这三组药外还要考虑五脏是一个管道系统，其经隧都是由肝系筋膜构成。
这些经髓又有哪几种基本病理改变呢？一是紧张筋挛，二是松弛，三是破损，紧张的占比较多。
4、缓解筋挛的药
如麻黄汤里的甘草。病人脉浮紧、身痛、气喘，营卫运行之机闭阻。五脏经隧都是由肝主的筋膜组成。脉管紧张，气管筋挛均从肝治。《素问》：“肝苦急，急食甘以缓之”。
甘草用于缓急，缓解紧张痉挛。
如小青龙汤有芍药甘草。病机是水饮内停。水饮内停了燥都来不及，为何还化燥？因为咳嗽气喘都是气管痉挛，此处芍药、甘草是用来缓解气管筋挛，而不是益阴调营，要从结构系统来思考。
当归、芍药用来治疗疼痛，手脚逆冷。大枣三十枚，超过一般用量十二枚。大枣味甘有缓解筋膜挛急的作用，筋膜挛急缓解了，疼痛就能缓解。
张仲景的方，生姜、大枣、甘草分量都丝丝入扣，应多学习伤寒、金匮。
综合上面所讲治疗热证的出血，我们应该注意以下几点：
其一，以清肝凉血药为基础，消除出血之因，体现这么一个治法，这个是我们首先要考虑到的，正本清源。
其二，根据出血的部位，选择止血药物来治疗主证，体现塞流之法，这也是我们应该考虑到的。
第三，根据血遇寒则凝的特性，在清热止血方中配伍少许活血的药，防止血瘀。
第四，根据气血间之依存关系，配伍调气药以复气机升降之常。
第五，根据肝疏泄失常的原因来配伍疏风平肝的药物，来调理肝的功能，使其它复归于正。
其六，根据出血的部位来配伍兼顾该脏生理功能的药物，以利五脏协调。这里我就举个例子，比如肺主宣降津气，肺部出血往往有肺的宣降失常，以喘咳同时存在，你就应该兼配伍宣降肺气和化痰生津的药物来恢复肺的功能。
白及枇杷丸就是治肺出血的方剂，你看它为什么要加枇杷叶呢？就是在于恢复肺的宣降功能，就是因为兼有咳嗽，要照顾它的兼证，每一脏都有它的特殊之处。
如果是泌尿系统出现病变，往往兼见小便不利，如果是肺部出现病变，往往兼见咳嗽有痰，是不是都要兼顾一下呢？你看朱丹溪的咳血方用焦栀、青黛去清肝止血，但是为什么要加点诃子、海粉、瓜壳这些止咳化痰的药物呢？就是由于肺上容易引起咳嗽有痰，那么在止血的同时应该加点止咳祛痰的药物才对，这是一个道理。
又如肾为主水之脏，小便下血，多有水液失调和小便淋涩灼痛同时出现，应该兼配利尿的药物等等。
我们了解了上述的配伍常规，对于清热止血的方就了如指掌了。随便怎样，思路就从这几方面来考虑，你就可以用了。但是我们还有一个最关键的问题，在临床上看问题不要把它看得太单纯，热证出血有时是两种病机同时存在。那么如果是两种病机同时存在，你单用一个清热止血法就不行。
我就举个例子，1970年的时候，我们跟华西医科大学在盐亭县去办贫下中农医学院，有个流鼻血的病人，流的特别厉害，找到华西医科大学的医生给他治，把西药里面的各种止血药用了都止不到，就说你们中医来试一下。现在我们内科教研室的张发荣教授，他一看就开了犀角地黄汤，犀角地黄汤本来是对的，但是吃了三天仍然流（鼻血）。
后面张发荣教授就去问李克光老师，说：“李老师，这个病明明是个热证，怎么我给他用了犀角地黄汤，用了三天都仍然流鼻血”。李老师想了一下，他说：“你给他加点人参在里面。”后来就用犀角地黄汤加人参吃下去血就止住了。这就是两种病机同时存在，它既有气不摄血的机理存在，又有血热妄行的机理存在。那么脉内有血热，脉外有气虚，这两种机理同时存在，你该不该给他合用呢？该用，对不对？
又如《金匮要略》里面的黄土汤，它既用黄芩、地黄。干地黄是因为离开了产地，所以才叫此，只有产地才用得到生地黄，它就有凉血止血的功效。黄芩也有清肝热、清热凉血的作用，但是黄土汤偏偏要用甘温的黄土和附子。这个方很多人解释都说是用灶心黄土去温阳止血，然后用附子去振奋脾肾之阳。但是说勿诸药多过燥，才用黄芩去兼制它，说它温得太厉害了才用黄芩去兼制它。
我就不信，因为我讲这个方的时候也讲得多，年年都要讲到它，我就反复琢磨，我说为什么甘草干姜汤也可以治出血，怎么没有勿诸药之燥，就把血止住了？理中汤也可以治疗出血，但是它为什么没有说温燥过甚才用呢？还有上海中医药大学的有个老中医用附子理中汤来治疗出血，怎么他就单纯用温药，而没有勿诸药之过燥呢？但是偏偏黄土汤你说黄土和附子的温性太大了，要用黄芩去兼制它呢？我后来我才从这里悟出来，这是两种治法的同时存在。它既有肝上有点热，肝不藏血；它又有脾不统血、阳虚，这才成这个样子，这是两种机理并存的结构。你看，所以我解释黄土汤的时候，我就不说它是勿诸药多过燥，用黄芩去监制它，我认为它是两种机理同时存在，这种情况是有的。
甚至还有三种都同用的。又比如说小柴胡汤加乌梅，杨仁斋的《直指方》里面他那个加法真妙啊！妙到极点了，他是把收敛止血、清热止血、益气摄血三法集于一方，把一个治疗少阳半表半里、气分热甚的小柴胡汤加一味乌梅，说治诸热出血，主治就是诸种热证的出血。
我就说这个方啊，如果是表卫的气虚而引起的，小柴胡汤本身就有人参、甘草、大枣，《伤寒论》第九十七条里面明明就讲了“血弱气尽，腠理开，邪气因入”本身就是卫气虚损了，邪气才因入，它就是治卫气虚的，你说人参、大枣、甘草在里面干什么呢？就是干这个事，当然就是益气摄血了。如果出血是由于表卫不固引起的气不摄血，它有人参、甘草、大枣。
那么你如果是说热证出血呢？它里面有黄芩去清肝热，因为肝不藏血，迫血妄行的话，里面有黄芩清肝热。那么如果说肝的疏泄失调了，它里面有乌梅敛肝止血，乌梅本身既是止血的药又是收敛的药，敛肝止血。你说他这个方加一味乌梅就把三种病机都集中在一个方里面来了，我认为杨仁斋确实是一个了不起的人，他很多论述都很好，可惜现在《直指方》没有单行本卖了。很多《内科学》里面引他的东西，而他自己单独的《直指方》我们没见到。我觉得杨仁斋这个医生确实是一个了不起的医生。宋代那个时候还没有内科、妇科等的分化，在那个时候他的理论是钻（研）地相当深的，你们注意看没有，是不是有三种机理。