【伏阁受读】防己黄芪汤的应用
防己黄芪汤是张仲景《金匮要略》里的方剂。适用风湿，脉浮，身重，身肿下肿重，汗出恶风者。故治太阳表虚兼有里饮的外邪内饮证。当属太阳太阴合病。
本方虽主水气浮肿，无桂枝，茯苓故不治气冲肉动的皮水，则治胃虚于里而气更不足于外，见身重，汗出恶风者。
以黄芪为主药的本方证，其特点恶风特别明显，虽居密室亦感风寒来袭，比桂枝汤证恶风更加明显。
防己黄芪汤方
防己12克，黄芪15克，白术12克，生姜9克，炙甘草6克，大枣4枚
【用法】水煎温服。服后当如虫行皮中，从腰以下如冰，后坐被上，又以被绕腰下，温令微汗，瘥。
【方解】此方治水肿，防己以逐水，有白术、生姜、大枣，并增量黄芪，则补中实表的力量较优，故治水气病而身重汗出恶风者。
按：本方与桂枝汤无关。不应列此，但由于与上方相近，故附于此，以便说明。又《金匮要略》原方用生姜四片，仲景方无此例，疑是后人作伪，以上药量根据《外台秘要》较为合理。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·水气病》第20条：风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
注解：脉浮为病在外在表；身重为有湿；汗出恶风为表虚不固。这种风湿证宜用防己黄芪汤主之。
《金匮要略·痉湿暍病》第22条：风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
注解：本条与上条是重出，只是“水”、“湿”之异耳。
《金匮要略·水气病》附方；《外台》防己黄芪汤治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。
注解：表无他病，指无头痛、身体疼痛表证之意，水集于下体部，故但下重，从腰以上无异于平时，故谓为和，腰以下当肿及阴以至难以屈伸。
按：由以上所述，可知黄芪有实表驱邪的作用。
【辨证要点】四肢浮肿、汗出恶风明显者。
01
【验案】贾某，女性，22岁，中医学院学生住院病历号601，1965年2月26日初诊。自60年发现浮肿，经多项检查，除A/G倒置外。其他无异常，曾以淡渗利湿治疗，反增腹胀。西药用双氢克脲塞利尿之后即变瘦人，过后肿更明显。浮肿早晨明显，眼睁不开，下肢压之凹陷不起，手胀不能握，两腿酸沉无力，时汗出恶风，苔白润，脉寸浮关尺沉滑稍数。此属表虚寒饮内停，治以实表利水，予防己黄芪汤：
木防己10克，生姜10克，苍术10克，大枣4枚，生黄芪12克，炙甘草6克，茯苓10克
结果：上药服六剂，汗出减肿亦减，增生黄芪为18克，继服一月肿消，他症也不明显。
02
余仁欢教授在临床上使用防己黄芪汤加减治疗肾病方面取得了满意的疗效，现录医案两则，以飨同道。
【验案例一】
王某,女，35岁.患者主因“水肿一年余，加重1个月”由门诊以“肾病综合征”于今日收入院。近一月服用中药及黄葵胶囊，正清风痛宁.病情无明显好转。刻下症：全身水肿，双下肢较重，手部肿胀，手足冰凉，怕冷腰痛，纳眠可，24小时尿量约1000ml，色黄，大便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血生化：TP 55.30g/L，ALB 27.3g/L，Ca 1.96g/L，TCH 9.84mmol/L，TG 2.13mmol/L。24小时尿蛋白定量：5.814g/24h。入院后肾穿病理诊断：肾小球微小病变。
中医诊断：水肿，辨证属脾肾阳虚兼水停。治则：健脾温阳利水。处方：防己黄芪汤合五苓散合真武汤加减。
生黄芪40g 汉防己10g 茯苓30g 白术15g泽泻15g 桂枝10g 猪苓15g 陈皮10g苏 叶15g 荷叶15g 菟丝子30g 巴戟天12g附子10g先煎 白芍20g 生姜20g 丹参20g
经上方加减治疗1月余，患者尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量：0.21g，浮肿消失，血浆白蛋白和血脂均恢复正常。但患者仍有手冰凉，方用四逆散和补中益气汤加减善后。
按：患者为肾病综合征，病理诊断为微小病变。一般主张用激素治疗有效，当时她的主管医生也建议患者使用强的松，但我考虑患者身体情况尚好，可以先用中医药治疗，“先中后西”，故坚持以中药治疗。患者当时主要症见全身水肿，双下肢较重。防己黄芪汤《金匮要略》治疗水气病之风水，“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”主要抓住患者当时水肿较重，祛湿当以发汗利小便之法，患者阳气已虚，故不宜用发汗之法使水湿从皮毛而解，而予防己驱之肌肤里从下而解。再予芪，术，草健脾固表，并助防己使湿从小便而出。五苓散主要用于机体气化不利引起各种水液内停病症。患者水肿较重，故予五苓散加入以助水液排出。患者怕冷明显，真武汤出自《伤寒论》辨少阴病脉证并治，主治阳虚水停，原文说“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。” 防己黄芪汤、五苓散、真武汤均为经方，三方合用健脾温阳利水。患者主要症状为手足冰凉，怕冷，浮肿，辨证属脾肾阳虚，方用防己黄芪汤、五苓散、真武汤三方加减治疗。一周后患者浮肿明显减退，一个半月后尿检完全转阴。
【验案例二】
刘某，女，22岁2010年住院患者主因“发现眼睑及双下肢指凹性水肿4月余”由门诊以“肾病综合征”收入院。查生化：TP ：31.7g/L，ALB：15.00g/L，Ca 1.88g/L，TCH 10.14mmol/L，TG2.36mmol/L。24小时尿蛋白定量：5.955g/24h。胸片提示：少量胸腔积液。腹部B超提示：腹水。入院后肾穿病理诊断(北大人民医院报告)：轻度系膜增生性IgA肾病。患者因水肿严重，白蛋白较低，当时我们采用激素治疗，1年后后患者尿蛋白转阴。患者停用激素后于2012年2月复查24小时蛋白定量：2.87g/24h。主症见：全身乏力，下肢轻度水肿，腿沉，活动后汗出，怕冷较明显，舌质淡红苔白，脉沉。
中医诊断：水肿，辩证属脾肾阳虚水停。治则：健脾益肾，温阳利水。处方予防己黄芪汤合水陆二仙丹加减，具体方药如下：
生黄芪15 苍白术各10 防风10 防己10茯苓20 泽泻15 黄芩10 石苇30蛇舌草30 苏叶15 荷叶15 蝉衣10巴戟天10 芡实20 金樱子10
经上方治疗一月余，患者复查24小时蛋白定量：0.218g/24h,水肿消退。此后患者偶尔出现感冒症状，仍予以防己黄芪汤合水陆二仙丹加减治疗，服药期间未见患者复发，半年后复查24小时蛋白定量：0.008g/24h，现患者已停药,随访至今未见复发。
按：IgA肾病以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。感染是导致其反复发作的病因之一。西医治疗此病尚无特效药，近年来中医在治疗IgA肾病中取得较好的疗效，特别是在激素治疗无效后病情复发的病人效果明显。本案例患者主证见全身乏力，双下肢水肿，汗出怕冷，腿沉，苔白。根据张张仲景“但见一证便是，不必悉具”我认为患者符合防己黄芪汤的表现，卫表不固，兼有水湿之邪，故选用防己黄芪汤为主方，以固表利水。本方最早出自《金匮要略》由黄芪，防己，白术，甘草，生姜和大枣六味药物组成。防己在《药类法象》说“汉防己，气寒，味大苦。疗腰以下至足湿热肿盛、脚气。”又有《名医别录》记载“味苦，温，无毒。主治水肿，风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气”。黄芪《外台秘要》记载则主治风水，“其人或头汗出，……腰以下当肿及阴，难以屈伸”。总而言之，黄芪主治汗出而肿。白术苦甘，性温，入脾胃经，为补脾燥湿要药，生姜既能发散风寒助黄芪固表，又能宣散水气助防己利水。而大枣及甘草均有调和药性之功。本方药味虽少但药专效宏，共奏益气固表利水之功，祛邪而不伤正。患者平素易感冒虽此次未见咽痛等感冒症状，但仍予蝉衣，苏叶以解表利咽符合中医“未病先防”的治则。水陆二仙丹出自《洪氏集验方》由芡实，金樱子两味药物组成，方中芡实甘涩,固肾涩精:金樱子酸涩,固精缩尿。两药合用有益精滋阴,收数固摄之功，对蛋白尿及血尿有较好的治疗效果。
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温馨提示：文中所涉及到的各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，身体出现不适应尽早就医