创纪录：从上市到进医保仅 1 年，一款药物的高速之旅
在 2020 年 12 月底结束的国家医保谈判中，一款罕见病药创造了从获批上市到进入医保报销的最快记录，这令人意外。
因为一款新药从获批准进入临床使用到进入医保报销体系，通常需要数年甚至更长时间。
会「跳舞」的病
1872 年，美国医学家乔治·亨廷顿首次报告了一种疾病，由于在发病时，患者通常会表现出「手舞足蹈」的运动症状，这类疾病因此得名「亨廷顿舞蹈症」。
亨廷顿舞蹈症是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，亚洲的发病率为 0.4 / 100 000 ，远低于欧洲和北美洲的发病率。据专家估计，我国目前约有 3 万名亨廷顿舞蹈症患者。
《罕见病诊疗指南（ 2019 年版）》显示：亨廷顿舞蹈症通常「起病隐匿，进展缓慢」，临床特征表现为运动障碍、精神症状和认知障碍三联征。其中，运动障碍主要症状为无法控制的舞蹈样动作。
该病发病进程通常为 15 年到 20 年。随着病情进展，患者到疾病晚期常常卧床不起、无法说话、吞咽进食困难并最终死亡。
虽然名为「舞蹈症」，但「舞蹈」却并不一定是患者发病时首先出现的症状。而且常常同一家庭内多人发病。由于是显性遗传，当父母双方中有一人是亨廷顿舞蹈症异常基因的携带者时，子女便有 50% 的发病概率。
亨廷顿舞蹈症的发病机制
2019 年亨廷顿舞蹈症患者生存情况调研结果显示，在一个平均 3.6 人的家庭中，会出现 2.4 名患者。
熊欣的家庭就是这样。熊欣回忆，在 2011 年前后，47 岁的母亲脾气变得比之前更差了。但一家并没有在意，因为她的外婆在此之前也有过类似的情况。「我们都知道我外婆是得了病，但不知道是什么病，之前就对这个病可能会遗传有心理准备。」
到了 2014 年，熊欣自己有了女儿、成为了妈妈，她害怕外婆、母亲患上的疾病会在自己女儿身上重演，于是和母亲一起前往四川大学华西医院做了基因检测。当她拿到检查结果时，外婆和母亲的症状也终于有了答案——她们是亨廷顿舞蹈症患者。
由于部分亨廷顿患者在发病初期会首先表现为认知功能的退化或肢体的轻微抽动，而国内接触过亨廷顿舞蹈症的医生数量又十分有限，因此，部分亨廷顿舞蹈症患者在发病初期会被误诊为阿尔茨海默症、帕金森病等疾病。
风信子亨廷顿关爱中心负责人曹茜表示，目前国内的亨廷顿舞蹈症患者从发病到最终确诊，平均需要花费 4 年左右的时间。而在她所接触过的患者中，确诊耗时最长的一位患者花了 11 年的时间。
到最终确诊时，这位原本是小康之家的患者，已经花光了所有的积蓄。而在长达 11 年的求医过程中，这位患者的儿子也出现了亨廷顿舞蹈症的症状。
「在我的印象里，对很多来我们医院看病的患者来说，目前成本最高的不是治疗的药物，反而是他们来回的路费，家属的误工费及病人相关检测的费用。」中山大学第一附属医院神经科副主任裴中教授表示。
作为国内知名的亨廷顿舞蹈症专家，在过去的十年里，裴中参与并推动了中国亨廷顿病协作网（CHDN）的建立和发展。
最需要的药
《2019 亨廷顿舞蹈症患者生存情况调研报告》显示，虽然超过一半的受访患者都已经出现了运动、精神和认知三方面的症状，但针对运动症状的药物使用率远高于针对其他两种症状的药物使用率。
而目前还没有针对亨廷顿舞蹈症病因的特效药物，裴中表示：「主要还是对症治疗，出现什么症状就治什么。」
调研报告显示，亨廷顿舞蹈症患者使用率排名第三的药物是丁苯那嗪。丁苯那嗪在 2008 年 8 月被美国食品和药品管理局（简称「FDA」，下同）以快速审批资格批准上市，成为美国首个用于治疗亨廷顿舞蹈症的药物。
时至今日，丁苯那嗪仍未在国内申报上市，国内使用这一药物亨廷顿舞蹈症患者比例仅有 11% 左右，而用上药的途径大致有三种：使用印度仿制药、通过海外渠道购买和前往海外就诊开药。
亨廷顿患者的常用药物统计
图源：2019 亨廷顿舞蹈症患者生存情况调研报告
使用印度仿制药，患者通常会面临着药物安全性和医院不予进行管理的双重风险；而对于后两种途径，曹茜表示也「非常难」。
在丁苯那嗪获得 FDA 批准 9 年后的 2017 年，由以色列 Teva 公司生产的氘丁苯那嗪也在美国批准上市。作为丁苯那嗪的氘代衍生物，氘丁苯那嗪的清除半衰期比丁苯那嗪延长了 6 到 7 个小时。
这意味着，在同等疗效的情况下，相较于丁苯那嗪，氘丁苯那嗪的给药剂量和给药频率都会有所下降，药物的毒副作用减轻、患者的耐受性提高了。
氘丁苯那嗪在美国上市后，熊欣便在病友群中听到了各种关于这种新药的消息。「美国那边的药很贵，一盒药 3 万多块，只能吃 100 天，」熊欣说，一个月近万元的药费开销让这个家庭无力承担。
熊欣从其他病友口中得知，印度市场上已经出现了仿制药，价格只有美国的三十分之一，售价在 1000 元左右。「但是因为担心安全性问题，我们没考虑过用仿制药。」熊欣说。
裴中说：「根据我们常用的药物来估算的话，一个患者一年的开销可能在 1～2 万元左右。」结合母亲的用药情况，熊欣证实了这一观点：「如果吃进口的药，一个月要一千多块钱，后来我们选了国产的药物替代，一个月就是大几百块。」
对一些身患亨廷顿舞蹈症的患者来说，用上治疗「舞蹈」症状的氘丁苯那嗪，已经是刻不容缓的事情。因为患者使用氘丁苯那嗪存在一个「窗口期」。裴中教授解释道：「在临床上，我们根据患者的亨廷顿氏病评定量表（UHDRS）总功能评分（TFC），把病情的进展分为了 5 期。」
在 1 期时，患者可能只表现出轻微的运动症状，舞蹈样症状在 2～3 期最为明显，但当病情发展到 5 期时，患者的神经受损严重，失去自理能力，只能卧床完全由他人照顾。
《 2019 年亨廷顿患者生存情况调研报告》显示，在接受调查的患者中，有 38.51% 的受访者已失去劳动或学习能力，其他患者的就业状态也多为失业或退休，目前仍在工作的患者占比仅为 17.47%。
亨廷顿患者的就业情况
图源：2019 年亨廷顿患者生存情况调研报告
在这些患者中，疾病带来的运动能力退化，导致仅有 1 / 4 的人在日常生活中能够完全自理，近 1 / 5 的患者已完全失去了自理能力。
创纪录背后
2019 年 12 月 ，Teva 公司提交了氘丁苯那嗪在国内的上市申请；2020 年 5 月，氘丁苯那嗪的上市申请获得批准；2020 年 12 月，氘丁苯那嗪被纳入 2020 年国家医保药品名单；2021 年 1 月，氘丁苯那嗪在中国正式上市。
至此，从 2017 年在美国首次获批上市至在我国获批，氘丁苯那嗪用时 2 年。
对比同样是用于治疗罕见基因遗传病的药物艾而赞，自 2003 年首次获批用于治疗黏多糖贮积症起，至 2020 年 6 月在我国获批上市，耗时 17 年。
在「史无前例」的速度背后，是国内政策大环境的巨大变化，以及病友、医生、药企的多方发力。
2018 年 5 月，国家卫健委等五部门联合发布了我国的《第一批罕见病》目录，亨廷顿舞蹈症位列其中。半年后，包括丁苯那嗪和氘丁苯那嗪在内的 48 种药物，出现在了药监局和卫健委联合发布的《第一批临床急需境外新药名单》中。
对于进入临床急需境外新药名单的药品，国家给予大力支持，尤其是罕见病药物。
列入临床急需境外新药名单的品种，可按照《临床急需境外新药审评审批工作程序》提交相关资料，直接提出上市申请，国家药品监督管理局药品审评中心建立专门通道加快审评。其中，罕见病药品在 3 个月内完成审评。
自 2016 年成立风信子亨廷顿舞蹈症关爱中心以来，曹茜就曾组织病友们通过会议交流、写联名信的方式将自己「希望用上新药」的诉求传递给药企和国家有关部门。
而作为生产企业一方，对 Teva 而言，当公司营收连续三年下降时，中国作为全球第二大医药市场的潜力显然值得挖掘。加之，优厚的支持条件之下，企业可以「先上车，后补票」。据了解，氘丁苯那嗪目前申请上市的数据来自国外患者，国内的临床试验还在规划之中。
2020 年 12 月 28 日，在氘丁苯那嗪被纳入国家医保药品目录名单后，曹茜在自己的微信朋友圈转发了这一消息，她写道：「感谢所有为患者群体的治疗用药奔走呼吁的伙伴们。」
曹茜微信朋友圈截图
图源：受访者供图
对于国内的亨廷顿患者而言，这意味着他们将能够从正规途径获得氘丁苯那嗪这一药物，更意味着「国外有的，我们国内的患者也有了，我们有了选择更好的治疗、更好的药物的权利。」曹茜表示。
氘丁苯那嗪虽然被纳入了医保，但并不意味着国内的亨廷顿患者能够立刻用上药。在患者距离用上药物的「最后一公里」中，依旧横亘着一些障碍。患者自身的支付能力也是影响着他们能否拿到药并用上药的因素之一。
曹茜说：「亨廷顿舞蹈症是常染色体显性遗传疾病，一家三代里面可能就会有两到三名患者甚至更多，所以即便是很便宜的医疗费用，长年累月地累积下来，其实也是非常贵的。」
对亨廷顿舞蹈症患者和他们的家人而言，随着患者自理能力的下降，他们的劳动能力也会逐渐丧失，而照顾患者，又意味着对其家人劳动时间的损耗，家庭收入情况也会逐渐恶化。
「如果患者承担不了自付部分的费用，政府医保支付的部分就也没办法启动。」中国罕见病发展中心主任黄如方表示，「所以也就很多药，患者其实也并没有在用。」
在《2019 年亨廷顿患者生存情况调研报告》中，为了解患者们对药物的支付意愿，调查者们提出了这样一个问题：「如果有某种药物在中国上市，能缓解亨廷顿舞蹈症的一些症状，并延缓疾病的恶化，你愿意为此支付多少钱？」
近 60% 的患者给出了不超过 10 万元的答复，这与黄如方的观点不谋而合。
在《中国罕见病药物可及性报告（2019）》中，黄如方及其团队提出了「设立罕见病患者治疗费用年度自付上限，建议不高于 8 万元人民币」的观点。
对此，他解释道：「我们认为医疗保障最核心的在于患者支付的部分，不管医疗保障怎么设计，但最终要确保的是，患者自付的费用是他可以承担的部分。」
在氘丁苯那嗪被纳入年国家医保药品名单的过程中，价格同样起到了很大的作用。
据国家医疗保障局 2020 年 12 月 28 日印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（ 2020 年）》，药企方面申请了对氘丁苯那嗪的医保支付标准进行保密。目前，该药物在国内的降价幅度尚不可知。
2020 年国家医保药品目录截图
企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*
图源：国家医疗保障局
曹茜认为：「药企这边只要有足够的诚意，把药把价格压下去之后，他们的机会就会大一些了。」患者群体虽然能够呼吁发声，但一个巴掌拍不响，「最后能不能谈成，国家医保局看的还是价格。」
在 2019 年的国家医保药品目录谈判开始前，有六款被列为临床急需新药的罕见病治疗药物，没能进入国家医保谈判准入药品名单。这六种药物有一个共同的特点——年治疗费用在 50 万元以上。同样是出于价格的原因，这六款罕见病治疗药物无缘当年的国家医保药品目录谈判。
「从最近几次的医保谈判来看，价格还是最敏感的部分，」黄如方总结道，「相比较来说，氘丁苯那嗪的价格还是偏低一些。」
药物进入医保的「最后一公里」还需要走多久，没有人能给出确切的答案；但可以肯定的是，对那些病情正在向重症发展的亨廷顿患者而言，他们等不了太久了。
「氘丁苯那嗪是对症治疗患者的舞蹈样症状的，」而在亨廷顿舞蹈症晚期，随着患者运动功能的恶化，患者的舞蹈样症状常会消失，代之以僵直、少动的表现，不得不卧床，「患者已经过了『舞蹈』的阶段，躺在床上不能动了，就算是拿到药，也没有用了。」裴中医生补充说。
在病友组织负责人的身份之外，曹茜也是一位亨廷顿舞蹈症患者的女儿。她表示，自己的母亲就是这种情况：「她的病情已经比较严重了，现有的治疗药物效果有限，氘丁苯那嗪也对她没有用了。」
为保护受访者隐私，文中人物熊欣为化名。
撰文：郭欣然
监制：梁振