【娄绍昆】从桂枝汤引发的临床思考（下）
【娄绍昆】从桂枝汤引发的临床思考（下）
五、太阳中风桂枝汤证有可能出现“无汗”吗
一般情况下，太阳病桂枝汤证“有汗”，然而临床也有桂枝汤证无汗的患者。从《伤寒论》第12条条文中就可以寻找到这样的答案。
第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，（旁注）阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
康平本有“脉”字，成无己本、宋本与玉函本在“阳浮”之上无“脉”字。“阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”12字，康平本作为旁注，朱肱的《活人书》也认为这12字为注文，是误入本条文的。
第12条条文中如果删去了“阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”这12字，太阳中风桂枝汤证中就没有了“汗出”的症状。再通过对桂枝汤方后注的细细品读，就不难得出这一条文是论叙太阳表证无汗的桂枝汤证。
桂枝汤方后注：“右五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，复服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，复作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”
我以前读《伤寒论》的时候，的确对方后注不注意，都是草草带过。后来在龙泉仲万春先生的指点下，才慢慢读懂了桂枝汤后面的方后注，注意到了其中的“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间”。只有患者是“无汗”症状，上叙的文字才有意义。假如患者原来就有“汗出”的症状，这些文字就成为无中生有的梦话了。
现行宋本《伤寒论》第12条桂枝汤证中存在如此明显的逻辑上、医理上的矛盾与破绽，却一直没有被发现。历代医家被条文所困囿，只能以注解经，不能越雷池一步。康平本《伤寒论》的发现，为正确理解仲景原意提供了强有力的证据。
那么，在《伤寒论》的条文中，有否正面提出桂枝汤证有“无汗”的症状？的确可以在书中找到有关资料。《伤寒论》第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”条文中一个“仍”字，就已经正面反映了桂枝汤证有“无汗”的症状。
《伤寒论》桂枝汤证除了有“汗出”一症之外，还存在“无汗”症。正因为“无汗”症的存在，就容易与麻黄汤证相混淆，需要在脉象上进行鉴别，所以第12条的“脉阳浮而阴弱”就有可能是由此而提出。仲景的这一层意思在条文上也有记载，即“桂枝本为解肌，若脉浮紧，发热汗不出者，不可与之”。这可以作如下解读：太阳病，发热汗不出，可以用桂枝汤解肌发汗；如果脉象出现浮紧，不可以使用。这条条文虽然是一条准原文，但它却能准确地表达出仲景的医学思想。
我在《中医人生》中已经提到过这个问题：“如果哪条条文中几个重要主症完备，症状叙说清楚，并且和其他方证没有混淆的地方的话，仲景就会把脉象省略掉。这种省略不仅仅是笔法上的省略，而是在临床上出现这类主症齐备、症状叙说清楚的方证时，可以不需要再考虑脉象如何如何。所以仲景在第13条的条文中才没有讲到脉象。”后来知道，以上的发现是出自大冢敬节先生。
大冢敬节先生在《汉方诊疗三十年》中一开始就讲到桂枝汤的主症，他说：“衰弱病人在感冒初期出现发热、恶寒、头痛、脉象浮弱等脉症为依据来使用的，有汗与无汗没有严格的要求。”现代实验表明，桂枝汤对体温、汗液具有双向调节的作用，所以在治疗多汗的同时，又能治疗无汗也就是可以理解的了。日本伊藤嘉纪1978年发表的《中医与机体恒定性》一文中指出：“体温与血浆渗透压是保持机体恒定的两个重点，联系到桂枝汤既能调节机体的体温，又能通过循环的畅通和对汗液分泌的调节，影响到血浆的渗透压。”伊藤嘉纪的研究为桂枝汤类方具有双向调节的实质提供了实验依据（我觉得，姜佐景有“病汗”“药汗”的说法，可以参考）。
病例：
患者，女，35岁，公务员。
患者消瘦体弱，自幼以来经常扁桃体肿大而发热，也易发伤风头痛和胃肠疾病，多能用中医药及时地治疗。此次被反复发作的风疹干扰，屡治屡发没有消停。西医诊断为荨麻疹，进行抗过敏治疗，然而疗效并不理想，服药期间荨麻疹不出，停药则马上复发。半年来反复发作，痛苦不堪。前医曾经用过荆防败毒散、桃红四物汤，没有收效。后来服用桂麻各半汤一周，反而更为不适。经人介绍前来受诊。
2010年5月19日初诊：刻诊所见，全身散在性淡红色丘疹，丘疹发作没有规律，发时瘙痒难忍。患者消瘦肤白，恶风无汗，皮肤干燥，舌淡苔薄白，脉浮弱。腹肌菲薄紧张，肚脐部悸动应手，是一个典型的腺病质体质中的桂枝汤人，临床脉症也是桂枝汤证，就给予桂枝汤，嘱咐她服药后接着喝热米粥一碗以助药力，并卧床温覆。
处方：桂枝10g，生白芍10g，生姜5片，大枣3枚，3剂。（方中无甘草？？）
5月22日二诊：患者自述，依法服药后，每次均有微微细汗，瘙痒大减。守原方又服3剂，丘疹全部消退，皮肤不再瘙痒。考虑其面色㿠白，体倦胃痛，嘱其用小建中汤善后。坚持服用小建中汤1个月，随访1年未复发。
六、疑似桂枝汤证——桂枝去桂加白术茯苓汤证的讨论
疑似桂枝汤证是指桂枝去桂加白术茯苓汤，它的出处是《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
桂枝去桂加茯苓白术汤证是一个疑似为太阳桂枝汤证。一个“仍”字，点明了患者虽然经过误汗、误下，然而临床刻诊时的症状还保持着初始的症状，没有因为误治而传变。头项强痛、翕翕发热、无汗，疑似桂枝汤证，但是却少了桂枝汤证必定要有的重要目标——恶寒、恶风。
《伤寒论》第28条提出前医把“头项强痛、翕翕发热、无汗”误认为太阳桂枝汤证，为什么没有误认为麻黄汤证呢？我想大概患者比较瘦弱或者脉象偏弱，所以才会误认为桂枝汤证而不是后者。患者误下也可能是“头项强痛，心下满微痛，小便不利”等症状疑似于“结胸者，项亦强，如柔痉状”的大陷胸丸证的缘故。然而大陷胸丸证的主症并不在此，而是心下痛，按之硬，并延及上中腹部不适。这里值得我们注意的是，经方医师在运用方证辨证方法时，应该如何去“抓主症”？这个问题是方证辨证中的疑点与难点。初学者不能仅凭一句“但见一症便是，不必悉具”，就贸然地套用经方了，即使偶然抓住了“主症”，其实还要考虑药味轻重、标本缓急、并病合病等问题。
肤色白净、体质瘦弱的人，临床出现“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”等症状，就是桂枝去桂加白术茯苓汤证。其病机就是津液不足，水气不利。桂枝去桂加白术茯苓汤中的茯苓、白术、生姜利水化饮；芍药、甘草、大枣生津和胃，解痉止痛，协同产生生津利水的作用而治愈病症。如果上述患者出现恶寒、无汗（或有汗）的症状，可能就是桂枝汤加白术茯苓方证。
桂枝去桂加白术茯苓汤证在临床经常出现热化与寒化两种病状。如果热化，就是“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”的猪苓汤证；如果寒化，就是“其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者”“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”的真武汤证。
最后，介绍一个桂枝去桂加白术茯苓汤证的临床病例。
12岁男孩，发热1个月，每天体温波动在37～38℃之间，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查未能得到明确的诊断。西医以“发热待查”要求其家长住院治疗。其母亲是西医师，认为这样的疾病还是中医药的适应证，因此就带着孩子来诊。
2012年4月15日初诊：发育正常，面色不华。自诉发热时后头痛，心烦不宁，不畏寒，皮肤无汗，食欲不佳，口干欲饮，水入胃中欲呕，近来小便量减少，尿色淡黄。脉象弦数，舌苔白滑。腹诊少腹按之不适。投五苓散3帖。
4月18日二诊：药后稍有微汗，诸症依然。反复询问，得知夜间上腹部时有胀痛。陈慎吾先生的一例治验启发了我。他曾治一发低热患者，有翕翕发热、小便不利等症。他辨为蓄水之发热，用桂枝去桂加白术茯苓汤，仅2剂，便热退病愈。谛思良久，发现病孩的病情与之相对应，渐渐体悟到这也是一个典型的桂枝去桂加白术茯苓汤证，遂投桂枝去桂加白术茯苓汤。
白芍10g，甘草10g，生姜6片，大枣12枚，茯苓10g，白术10g，3帖。
4月21日三诊：孩子病情已退，他说服用第1帖后，小便量增多，浑身渐渐感到舒畅。3帖后，体温正常，饮食较前增多，夜间上腹部胀满已减轻。腹诊发现，少腹按之仍然不适，宗上方再服3帖，以资巩固。
一周后，其母亲来电话表示感谢，并称赞经方的疗效。
今天我从几个方面围绕桂枝汤交流了自己一点肤浅的体会，这是一个说不完的话题，还要继续深入学习。