经方思维：三承气汤证之阴阳气的不同状态！
《伤寒论》名方“三承气”汤方，都是用于里热实证。前贤对三承气汤方的适用特点已有生动、深刻的总结。如三承气汤均用于肠胃积热之阳明证；大承气汤主治痞、满、燥、实俱备之阳明热结重证；小承气汤主治痞、满、实之阳明热结轻证；调味承气汤主治阳明燥热内结而无痞满之证。笔者试从阴阳气的状态鉴别三承气汤证，可能会从另一个角度加深认识经方的内涵。
从阴阳的角度上鉴别，大承气汤证为里实证，是阴气实还是阳气实呢？这要从《伤寒论》原文中找答案。《伤寒论》曰：“汗出多者，为太过；太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”这是说明阳明病证大便硬的病理原因，是阳绝于里，也就是阳气虚于里。或问，阳明病证是阳热盛，怎么能是阳气虚呢？这就需要明白，阳热盛是阳邪盛，阳邪盛者必损耗阳气，导致阳气虚，这就是《黄帝内经》所说的“壮火食气”的状态。壮火食气出现阳气虚者，其人还能发狂。如《伤寒论》曰：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”抵当汤证就是阴气实、阳气虚，所以不能发汗损阳，只能破血损阴。其方药水蛭、虻虫、桃仁、大黄都是破血损阴气的。
凡攻邪之药，必损正气。所以攻邪气必须具有正气实的体质基础，或阴气实，或阳气实，或阴阳气俱实者，才能攻邪。阴阳气俱虚者，就不能攻邪。如果正虚邪实，攻邪的结果，就是邪去人亡。
再说承气汤证，三承气汤证共同的特点都是阳热盛阳气虚。阳气虚不仅可以从大便硬来鉴别，还可以从谵语来鉴别。三承气汤证都会有谵语。而调胃承气汤证没有大便硬，那么说调胃承气汤证也有阳气虚，就要说明谵语的病因是阳气虚。还从原文分辨，原文曰：“发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语”，“其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”，从原文“发汗亡阳则谵语”，“阳绝于里亡津液则谵语”，可以认为，谵语就是阳气虚，因为《伤寒论》认为津液属于阳气。从荣（阴气）行脉中，卫（阳气）行脉外，也可以说明津液为阳。这样辨识，就可以明确三承气汤证共同的特点都是里热盛而阳气虚。三承气汤证不同的特点是，阴气虚的程度有所不同。
大承气汤证阴气实。这一点可以从大承气汤证脉实确定。如《伤寒论》曰：“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；……下之与大承气汤”。脉实是脉管充实，脉管充实必然是阴气实。大承气汤证之脉象以紧、弦、滑为多见。脉紧、弦紧、滑等都是实脉。为防止大承气汤证热盛阳虚的状态再进一步发展成为阴阳俱虚的状态，就需要急下热邪，以保存阴气。所以大承气汤方有芒硝泻实，以厚朴、枳实、大黄、芒硝急下实热，才能防止邪热之气进一步损伤正气，导致阴阳气俱虚。
大承气汤急下实热，必然要有正气的支持，也就是阴血不得亏。阴血亏者必不能用大承气汤急攻。如麻子仁丸证是阴气亏虚，故麻子仁丸的方药组成是小承气汤方加麻子仁、芍药、杏仁。麻子仁、芍药就是补血润肠扶助阴气通下大便的。麻子仁丸为什么不加芒硝呢？这是因为麻子仁丸证本已阴气亏虚，恐加芒硝泻实会过损阴气。小承气汤方的药物组成比大承气汤方少了一味芒硝，就是因为小承气汤证阴气有点虚。
小承气汤证阴气有点虚。这一点可以从原文第214条中推断出。第214条曰：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。”《金匮要略》曰：“脉数而滑者，……宜大承气汤。”为什么脉数而滑者宜大承气汤，脉滑而疾者却是小承气汤主之呢？这是因为疾为数之甚。脉经曰：数脉为一息六至，疾脉为一息七八至。脉疾反应了阴气不足，似阳亢无根之脉。过数之脉，必为阴虚，故虽然脉滑为阴气实，但是滑而疾者，是实热伤阴，阴气不足而不能控制实热，故脉滑而疾，所以不能与大承气汤攻下，而与小承气汤主之。这是恐大承气汤大下而过伤其阴气。
大、小承气汤证之正气虚弱的不同点，还可以从原文第213条和第253条中读出。“213．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”，“253．阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤”。这两条都有多汗，为什么第213条是小承气汤主之，而第253条却是宜大承气汤呢？这是因为第213条有大便硬、谵语，第253条没有大便硬、谵语。大便硬、谵语者是阳绝于里，也就是第213条是汗多亡阳，同时还有阳绝于里，这是表里阳气俱虚。热盛伤气到表里阳气俱虚的程度，阴气亦必受损，所以不宜与大承气汤大下之。第253条也是汗多亡阳，但是没有阳绝于里，所以宜大承气汤急下之，这是因为汗多热盛，与大承气汤急下里热，以防止发展为表里俱虚，甚或发展为阴阳俱虚。
调胃承气汤证阴气虚。这一点也可以从原文中读出。如第248条曰：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”太阳病三日，发汗不解，表热入里，损伤阴气，故蒸蒸发热。蒸蒸发热是里热持续地向外蒸发，犹如蒸笼之热势，这种热势必然损伤阴气。再如第249条曰：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”伤寒吐后，腹胀满者，是吐后损伤胃肠之阴气，表热乘虚入里。胃肠阴气受损，则里热更甚，里热壅滞胃肠，故腹胀满。与调胃承气汤，大黄芒硝泻其里热，甘草益阴气。
三承气汤证都有腹满。但是大、小承气汤证之腹满是汗出腹满，而调胃承气汤证是吐后腹满。汗出伤阳，吐后伤阴，从这一点也可以鉴别调胃承气汤证吐后腹满是阴气虚。
大承气汤还可以用于“目中不了了，睛不和，大便难，身微热者”。此“睛不和”是热伤阴气，其发展趋势是里热进一步损伤阴气，出现“直视、谵语”之阴阳气俱虚竭的状态。热伤阴气之睛不和、大便难者与大承气汤急下之，这是救急，是为了防止里热进一步伤阴，出现直视、谵语的濒死证。而一般情况下，阴气虚者不宜与大承气汤。
《伤寒论》所有方证，都可以从阴阳气的状态上辨别虚实，选择用方，从而泻实补虚，调和阴阳，这是经方的内涵，是经方的精神所在。经方用药的根本依据是阴阳气的虚实。正如《黄帝内经》所言：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”。
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