五脏结证治(171)

【8.2】何谓脏结？师曰：脏结者，五脏各具，寒热攸分，宜求血分，虽有气结，皆血为之。假令肝脏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤。若发热不呕者，此为实，脉当沉弦而急，桂枝当归牡丹皮桃仁枳实汤主之。

【8.3】心脏结，则心中痛，或在心下，郁郁不乐，脉大而涩，连翘阿胶半夏赤小豆汤主之。若心中热痛而烦，脉大而弦急者，此为实也，黄连阿胶半夏桃仁茯苓汤主之。

【8.4】肺脏结，胸中闭塞，喘，咳，善悲，脉短而涩，百合贝母茯苓桔梗汤主之。若咳而唾血，胸中痛，此为实，葶苈栝蒌桔梗牡丹汤主之。

【8.5】脾脏结，腹中满痛，按之如覆杯，甚则腹大而坚，脉沉而紧，白术枳实桃仁干姜汤主之。若腹中胀痛，不可按，大便初溏后鞕，转失气者，此为实，大黄厚朴枳实半夏甘草汤主之。

【8.6】肾脏结，少腹鞕，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结，宜茯苓桂枝甘草大枣汤。若小腹急痛，小便赤数者，此为实，宜桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。

张仲景问他的老师脏结这个东西五脏都有，那“寒热攸分”，有的寒，有的热，但是你要抓病因要怎么样啊？要“宜求血分”，他说这个内脏会结起来，多半是从血开始结的。在这个“宜求血分”下面呢，这个同样是古本伤寒论，长沙古本多一句，说“血凝而气堵”，那桂林古本就没有这一句。他说，然后血凝聚了之后，气开始跟着不通了。他说虽然有气结到一起，都是血造成的，是先有血开始瘀了，然后气开始不通。然后接下来他就介绍这几个内脏结的例子。

他的这个汤都是给一组汤，一开始不通的时候，你只要用温暖的药去流通它就好了。等到这个人症状变得怎么严重了，张仲景就说“此为实”，脉当怎么样。那这个“实”就是他确实有一个具体的东西结住了。同学在读医书的时候，要知道“实”这个字，在不同的医学领域里面用法是不一样的。像是我们一般说的什么这个人阴阳虚实，说这个人是阳实证，我们说这个人如果能量太多了叫阳实，可是张仲景如果讲到“实”这个字，他是不包括能量这一边的。张仲景说到“实”这个字的时候，像阳明病的有胃家实，都是确实有一坨有形的，具体的东西在那里。所以即使像是什么栀子汤证啦，什么泻心汤证，它的确是有一团热邪压在那边，张仲景也会说那是虚邪，不会说那是实邪。有形、有固体状的一坨东西，张仲景才用“实”这个字。而我们一般通用的中医语言的话，实，只要是比较多、比较扎实就是“实”。所以我们邪气很多也可以说“实”，热很多也可以说“热实”，能量领域的“实”，我们一般中医的语言也可以用这个字。

张仲景提出来这个脏结都是血造成的这件事情，后面的这个五脏结的这个方剂，也相当能够透露出他的这种思路。怎么说呢？我们也不知道张仲景说的这个脏结，今天到底是指什么东西了。但是桂林古本上面的这十个方子，的确是让人感觉到血分药用得比较多，他的用药路数比较专注在血分。相对而言，中国人其他的医派在开这个治疗这种比如说肿瘤、癌症的药的时候，不见得用药那么偏血分。因为张仲景说的五脏结我们今天也搞不清楚是什么东西，但是《难经》有讲到，“积”、“聚”这两种病到底是什么东西？

《难经》他说，如果是属于阴性的邪气，五脏之中的邪气，凝聚起来，这个是不会到处乱跑的，所以叫做“积”；如果是六腑之中有邪气聚的话，那一坨东西是可能今天在这里，明天在那里的，所以叫做“聚”。而五脏之积呢，《难经》说肝之积叫“肥气”；心之积叫“伏梁”；脾积是“痞气”，肺积叫“息贲”，肾积叫“奔豚”。奔豚是我们已经熟悉的字了，而其他的东西因为是中医固有名词，同学不妨认识一下。而《难经》提到了这样的一种状况，后代的医家也为他补上方剂，我觉得陈无择这个《三因方》的这几个方子，也算是很经典。像是他的这个肝之积的肥气丸，如果要治肝癌的话，大概就是这个路数了。

张仲景的这个肝脏结，当他还没有结起来的时候，直接从能量的角度去破肝阴实就可以了，那用吴茱萸为主。等到他真的结起来了，他当它还没结起来的时候，这个人会胁痛，会呕吐，代表这个病还在能量的世界，胁肋跟呕吐这都是肝的，肝胆区块那个能量的反应。等到它结起来以后，好了，也没什么胁痛了，也没什么呕吐了，也不发热了，但是他的脉就更加的紧绷，那个弦脉就更清楚。

张仲景的用药，桂枝、当归、丹皮、桃仁，除了一个枳实是一个比较有运动性的这种，不一定算血分药，其他几乎都是血分药。张仲景在开这个肝脏有结的时候啊，是这样子在开药的。可是相对来讲，你看这个陈无择的肥气丸，第一味药就是青皮，青皮是干什么的？是破肝气的。我们今天一般治癌症的标准方的那种基本结构，其实跟陈无择这个方会比较类似。那么张仲景的方就比较偏到血分那边，那当然你也可以说，枳实这个药是可以把它推动这个肝胆的那个管子，让肝里面的脏东西可以排出去，这样的一个做法。那么，无论是陈无择的方或者是张仲景的方，我觉得都是相当的有这个参考价值的，因为今天治这些病大概就这些路数。

像他这个肝脏结讲完，他讲心脏结啦，心脏结的方你就看不到什么破瘀血的药了。为什么呀？各位同学有听过心脏长癌的吗？好像没有嘛。心脏是永恒的42℃体温，那个地方，那种温度之下，癌细胞没有办法存活的。但是如果心脏有什么地方卡住的话，看这个药方就会知道，放连翘、半夏、赤小豆，那连翘是泻血热的，赤小豆是治疗血液中的湿气的，半夏是祛痰饮的，阿胶是滋阴，让血流通得比较顺的。因此从这个路数你就可以想，如果我们果真有张仲景说的这个心脏结的病症，就是心中痛，中间不是旁边，这个地方痛，或者是觉得“郁郁不乐”，这个脏结的时候会牵扯到情志的。

像肺脏结，人就会什么，会善悲，会想要哭。这些张仲景的用药你看起来还是会觉得很有道理。那到了后面这个黄连阿胶半夏桃仁茯苓，就会觉得开始有一点破阴实的味道了。黄连也是一种破阴实的药，那这个桃仁也是，开始有点意思了，可能这个人心脏真的有什么淤阻了。说是，不一定要说癌了，但是这个有不通的现象发生了。这样的一个方子看起来是会让人觉得也蛮有道理的。后面的这个肺脏结，百合贝母茯苓桔梗，那这个什么桔梗啊贝母，这种都是我们肺癌常用的用药结构。那后面那个葶苈栝蒌桔梗牡丹汤，肺癌要开药大概都逃不过这几味药哦，牡丹还不一定，但是葶苈栝蒌桔梗，那是很好用的药。

因此，我们从医理上来讲，会觉得张仲景这些方啊，大开大阖，还是蛮漂亮的。可是临床上，我们不太有这个用药的经验，所以我们也不敢说你什么病用这个药就一定会很好。

当我在读桂林古本的这个特有的这个脏结五条的时候，心里头觉得我们现在学《伤寒论》，有很多古人的经验在扶持我们，还是一件很让人感到幸运的事情。因为至少前人的经验会告诉你，我们临床上张仲景说的这个状态好像遇得到，它都有一些呵护到我们用药的地方。什么方子用多重会有副作用之类的，我们至少现在已经大家用了一千多年的方子，我们都已经知道这个具体的状况了。可是呢，这个刚出土不久的这几条，就会让人觉得很茫然，不晓得是不是绝对的对。

这个脾脏结，这个白术枳实桃仁干姜汤，类似这样子的病，他说肚子这边突出一坨，然后怎么样，类似这样子的病。像关于这个脏结的条文啊，我们还有一条是相关的，我们看一下【8.45】。

【8.45】病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。

45条他说啊，“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。”这样一条，这个东西是宋本也有的条文。他说一个人可能一向啊，这个胃的地方就是闷闷的，有鼓一坨的感觉了，而这个鼓一坨的不舒服的感觉是牵扯到旁边的，就是从胃这个地方连到肚脐旁边。然后呢，这个病发作到某一个程度呢，他会扯到小腹都痛起来，那等到这个抽痛的感觉呢，进入了阴筋——如果是以男人来讲就是性器官啊，都一起牵连到会抽痛，或者是性器官往里面缩的时候，这个人已经脏结了，所以他结住了，这个人会死掉。我们看得出来，它是一个比较是肝经上面的结，因此有一些读宋本《伤寒论》的医家就会觉得，如果用这一条来参考的话，恐怕张仲景说的脏结是肝肿瘤之类的病，这样的一种思考。

而这样的一种脏结，到底要怎么医？近代的经方家会说，如果是消化系统的脏结的话，恐怕还是拿理中汤加枳实吧？也就是在没有桂林古本的前提，这个一般医家会觉得这个，张仲景说的那个脏结的那个状态，好像是一个消化系统非常虚冷，而不能运作的状态，理中汤加枳实比较对。张仲景这个脾脏结的这个方子就是白术枳实桃仁干姜，就是理中汤去人参加枳实，去人参甘草加枳实的这样一个，加枳实桃仁的结构。所以桂林古本的那个结论，跟历代的伤寒学者的结论其实是相当近似的。后来如果是大便都不通了，当然还要加大黄之类的这样的一种思路。

这些方子到底有多好用,我也不知道。第一个我们比较熟悉的方子，就是苓桂甘枣汤。苓桂甘枣汤我们是治什么的？治这个奔豚还没有过渡期的,还在少腹的奔豚的。那这个少腹的奔豚的这个苓桂甘枣汤，它所治的这个肾脏结，它的症状是“少腹鞕，隐隐痛，按之如有核”。好像小腹里头，隐隐作痛，好像有按得到一颗一颗的，小便忽然是颜色淡的，忽然是颜色深的，那至于这个脉象大约就是这样子，他说适合用这个苓桂甘枣汤。那这个小便啊，“乍清乍浊”这个状态，有可能是肾脏或者尿路结石的时候会出现的嘛。

于是乎，我们班上也有同学之前有拿这条问我，可不可以吃看看？我说，我是完全没有把握，但是我巴不得你当第一只白老鼠，你吃看看之后告诉我，到底会怎么样，所以我们班同学吃了之后就说，这个一面吃了之后就肾结石一颗一颗掉出来，然后就一直掉一直掉，可是也没有结束。所以好像能够让肾结石出来，但是不能让他不发生肾结石。我们有这样的结果，我看了也是愣住耶，苓桂甘枣汤可以让肾结石出来，哪一味药啊？我们说，茯苓桂枝帮助膀胱气化，那这个大枣是让脾胃的水不要那么快到肾脏去，那这个跟肾结石到底有什么相关我不知道。而且那同学有没有被医好？没有嘛，后来是在继续发作嘛，所以到底是怎么一回事？

另外又有同学说他的朋友好象有这个小便乍清乍浊，西医有验出有肾结石，就让他吃吃看。结果呢，吃这个看起来温和得不得了的苓桂甘枣汤，吃了开始睡觉的时候，脚会盗汗的，然后整条腿会盗汗了，再继续吃全身都盗汗了。那为什么吃苓桂甘枣汤会让人盗汗我也搞不清楚。就是说张仲景的这些桂林古本里面的这些怪方，说是有力道还真是蛮有力道的，可是到底要怎么用，搞不清楚耶。你说后面那个，如果真的是肾脏有什么结石痛得你要死的话，第二个方也是有道理的，桂枝茯苓增加肾脏膀胱的气化，那枳实呢，是用来让结石动得了的药，那芍药甘草就放松你的痛之类之类的。理论上好像说得通，可是到底什么时候要用？不知道。而这个脏结到底肝脏结是肝癌还是肝硬化？肾脏结到底是肿瘤病还是结石病？都不知道。所以面对这样的议题，我还是觉得相当的茫然的。

结胸证与痞证成因

【8.8】何谓结胸？师曰：病发于阳而反下之，热入于里，因作结胸。病发于阴，而早下之，因作痞。所以成结胸者，误下故也。

他解释结胸是怎么发生的。他说“病发于阳而反下之，热入于里，因作结胸”。他跟痞证做一个鉴别，因为后面他就讲“病发于阴，而早下之，因作痞”。这两句话其实是我觉得在意义上是很漂亮的，我们之前有读过什么是病发于阳，什么是病发于阴。病发于阳，病发于阴，其实历代医家都是注得乱七八糟的，有的人说是发于阳就是三阳病，然后发于阴就是三阴病。那经过这一条的统合，我们大概蛮可以相信就是张仲景讲的，就是他要说的意思了。一个人如果生病，他是发热恶寒是发于阳，无热恶寒是发于阴。一个病来了之后，感冒的时候，他如果激起你的抵抗力了，那是发于阳；如果他不激起你的抵抗力，那你就这样，这个人就好像也没怎么发烧，可是就觉得好像全身都没力的，我好象在感冒，那也是一种感冒。只是他的抵抗力不上来跟那个病邪相争，然后病邪就在身体里面这样子随意的散布蔓延。这样子叫做病发于阴，而如果你要变成结胸的话，他必须要先病发于阳。

你说用了下法，这个邪气从表陷于里，这个之前我们已经讲过无数次了，有的陷成栀子豆豉汤证，有的陷成什么桂枝去芍药汤证之类的。这些都是病邪被——因为用了误下的方法，病邪被扯进来，什么消炎药，退烧针，抗生素什么的，还有点滴。这些都是会让病邪内陷的东西。那么病邪内陷的时候，他硬是扯进来什么东西，而你要扯进来变成结胸病的话，扯进来的东西必须是什么？又有热，又有水。而病发于阴，这个病邪就在你身体里面这样子晃晃荡荡，你扯进来了，也没有热没有水啊。因为结胸病是热跟水都结在身体的组织里头，这才叫做结胸，因此他一定要发于阳。

发于阳，如果你用一个比较西医的象征的说法，这个人的淋巴腺有在跟细菌对抗，身体有积极的产生什么什么，淋巴——其实我说起来觉得很虚，我也搞不清那是什么东西——就是这些，我们假设人的淋巴里面这些液体，怎么样里头一些细胞产生在抵抗病菌。那这些东西你一旦用了下法，病邪扯进来，这些正在烧得正旺，正在抗病的这些水啊，这个整个战场一起掉下来，这样子陷进来之后有机会变成结胸。如果你这个人根本就没有被激起抗病机能，就是病发于阴的，那陷进来就是邪气而已，就是区区的邪气。那这个区区的邪气或者变成栀子豆豉汤证，或者变成心下痞证，这些都是比较无形的，没有具体的东西的。所以这样的一个逻辑上的理解我是觉得就这样接受它就可以了。

所以这里跟读者分辨，发于阳的内陷会扯进来比较热比较有水的东西，这样形成结胸的几率大一些；那至于说发于阴的，没有激起抵抗力的，那邪气陷进来的话，形成心下痞，这个胃闷闷胀胀的症状比较多。那这样子理解的话，我想就蛮好的了，而且顺便等于是也对前面的什么发于阳、发于阴做了一个很好的定义。所以他就说，结胸这个东西是因为你下得不对了，这个本来病还在表的时候，就不是要用下法。只是汉朝那个时代，那个时代的医生就是很喜欢用泻剂来治病。一种观点上好像觉得，生病就是人的身体不干净，那你把不干净的东西排出去，就排毒就好了。

他下一条，正式开始讲到结胸的症状了。这个结胸的症状，我们大概要把它分几层，我大概跟同学先带一下下，这样子比较容易理解一点。同学大概分成三个点记忆也就可以的啦，如果你要记成四个点也没有关系。

首先第一个结胸的状况，是大陷胸丸证。就是结胸的状况在张仲景的条文里面，我们就可以把它归类于上段结胸跟中段结胸跟中下段结胸跟下段结胸。那么中结胸跟中下段就不用分的啦，上段结胸像什么呢？这个大陷胸丸的症状，当你的这个胸口被这个热水，热的这个痰饮这个纠结在这边的时候，其实这些脱了轨的水，也会压制到你身体正常的水气的输布。当它压制到你正常的水气的输布的时候，这个太阳经的水气上不来，因此就觉得后脑勺僵硬得不得了，甚至那个临床的症状就是像脑膜炎的症状了。我们说到脑膜炎这类的病有另外一个篇章叫痉病，全身僵直抽搐的这种病。而结胸病它因为塞住了你身体的水循环的一部分，它有可能造成像痉病一样的结果，但是它的路数并不是像痉病那么的单纯。痉病的话，那就是身体里面不够润泽，所以你要如何把太阳经的水气通上来就好。

可是结胸的这个抽搐僵直，它是因为水塞住了，这个已经脱轨的水，我们象征性的讲法，你的淋巴液啊什么的那种，都已经被抽出来了，已经散在淋巴外面了。所以这个地方你要分，为什么结胸病，你同样是痛在胁肋，为什么不是用柴胡？我是说象征性的讲法，柴胡汤是清到淋巴里面的，这个已经漏在外面了。就是你这个水管已经爆得喷得你家院子都是水了，你再放通了也没有用的了。所以学《伤寒论》，其实这种地方会让人觉得很过瘾，人体可以分成这样一层一层的，哪一层有哪一层的用药。那当你熟悉了这个用药之后你就会觉得，好像其他家派的中医开药感觉比较粗，那么西医的话就更不用讲了。就是他的这个塞住水，这个水上不来，会有后脑勺僵硬抽搐的症状，那这样的一种，虽然病是叫结胸，结胸的话，你这个地方（手指胁肋）按压，一定还是会痛的，但是他的主症看起来是像痉病的，这个是我们称之为上段结胸。

而中段结胸，脉啊，比较沉紧，基本上大结胸证，我们这个脉都是偏沉紧的。脉沉紧，心下痛，这个肋骨下面这一块，你按了他会很痛，而且按起来，当你做腹诊的时候会觉得，哎哟，硬梆梆的耶，你的肚子平常没有六块肌的，不是吗？怎么现在按起来很硬呢？所以脉沉紧，心下痛，按之如石头一般的坚硬，这个是中段的结胸，那当然还有一些些细部的症状有一点不一样，但是大体上就是这样子。那中段结胸也有可能是结在肋骨这边的，如果是结在肋骨，那他的症状可能不在心下，而是会让你觉得这个人，一身都没有汗，只有头上有汗。然后他喘，咳嗽，然后烦躁，觉得心中懊憹，就是栀子豆豉汤那个心中懊憹，觉得这边闷呐，食道这条不舒服，那是结在肋骨这一带的哦。所以，中段结胸大概还分这两类。

而下段结胸是什么样的呢？下段结胸是一个人的症状，有一串的主症就像阳明病，他五六天不大便，然后呢舌上的舌苔都已经干裂了，嘴巴渴得不得了，黄昏的时候会发高烧，这些都是阳明病。而在阳明病的主症之外，他的肋骨以下到肚子下面，心下到少腹，全部都碰都不能碰一下，那这个是下段结胸。这些病，如果你用西医的分法的话，完完全全是不一样的病，但是在中医的领域，就一个大陷胸丸、大陷胸汤全部都可以医，大概这样的状况。因为重点是要把塞住的那一层很热的那个邪气跟水混合在一起的东西拔掉，因此，只要是在那一层上面有这个问题的话都可以用。

9.3.2-结胸与胸痹证治

大陷胸丸证

【8.9】结胸病，头项强，如柔痉状者，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黄半斤，葶苈半斤（熬），芒硝半斤，杏仁半斤（去皮尖，熬） 右四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一方寸匙，白蜜二合，水二升，煮取一升，去滓，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为度。禁忌如药法。

我们现在看【8.9】条，大陷胸丸。他说结胸病，基本上得结胸病，这个人就已经是胸肋这边啊会觉得不舒服了，好像里面塞到什么东西一样，按了那个人会很不喜欢你按的。所以讲到结胸，这个症就已经在那里了。如果没有这个症的话，直接只有头项强的话，那这个就算痉病，那个不算结胸病。所以他就说，如果一个人他有结胸的主症，这个胸口或者这个心下按了会难过，而他的头也会这个僵硬——像这个“头项强”宋本是写“项亦强”——这个，如果是后脑勺也会僵硬，好像柔痉的样子。

柔痉在这个痉病篇里面的分类，是说这个有一种抽搐僵直的反应是流不出汗的，那个叫刚痉；那有一种是流得出汗的叫柔痉，那其中一个是用葛根汤医，一个是用桂枝加栝蒌汤医，这是两个路子。当然无论是用葛根还是栝蒌，我想同学都能够理解，就是代表这个人的体质来讲是这个，这个病毒侵袭之外，还有这个什么地方干掉了，水上不来的这个问题。那么用栝蒌的话，他的干的地方就比较偏里面一点，用葛根的话，干的地方就比较偏外面。

照理说是这样子一种水上不来的状态，可是因为他是在结胸的前提之下发生的，所以就意味着他那个水上不来呢，那个水路是被这个陷进来的这个热的这个痰饮啊，塞到的，压到的。那这个东西你必须要把这个热的痰饮把它拔除掉呢，你才能够做进一步的治疗，不然的话你无论是用栝蒌用葛根，大概都提不上什么东西的。

这里，他说“下之则和”，基本上陷胸汤都算是下剂，都是用下法了。而大陷胸丸呢，跟我们后面要教的大陷胸汤，其实是相当不一样的方剂。大陷胸丸，同学如果是第一次学的话，你至少要记得一件事情，大陷胸丸是六味药，不是四味药，很多学《伤寒论》刚学的人糊里糊涂就把大陷胸丸看成是四味药了，不是的。

他前面这个四味药，大黄、葶苈、芒硝、杏仁，我们的这个桂林本都写半斤，但是葶苈、芒硝、杏仁，宋本的话是写半升。基本上张仲景方，葶苈子、杏仁、芒硝这种东西好象是算容量的，不过没有关系，其实做出来那个量没有差很远。差不多这个比例的这四味药，把它磨到一起做成药丸，他是取“弹子大”哦，一个药丸有这么差不多是这个三公克、四公克重的这种丸。他说这个方子还有两味药，一个是甘遂，一个是蜂蜜。他要拿这个药丸化的两碗水里头，还放五分之一碗的蜂蜜下去调着，然后把两碗水煮成一碗水。

这里就有一个问题了，甘遂是要煮进去还是不要煮进去啊？甘遂这个药我们之前十枣汤讲过，是很猛的药，而它如果是煮在汤里面的话，你放到一钱两钱还可以，可是你是吞生粉的话，差不多1.5公克到2公克多就很多了哦。反正我们刚好也不知道这个古时候这个什么方寸匕、一钱匕到底是多大，如果你是煮好了这个，把药丸煮化在蜂蜜水里面，吞甘遂粉的话，你大概只能吞一公克，不要更多了。如果你是把甘遂粉煮到那个水里头的话，那你可能可以放三公克的甘遂粉，差不多这样的状态。当然还要看你买药的那家药店，他的甘遂是制得什么程度。

他是希望这个药要运作得比较温和，所以他这一碗，你就一口气就喝下去，然后就不用再喝了，你等一个晚上，他说“一宿乃下”，你吃了这个药汤之后，要过一个晚上才会有大便什么拉出来，如果没有下的话，你再吃一次，那再等一个晚上。因此大陷胸丸我们的用法上就是希望它要比较缓，而陷胸汤事实上，他的方剂结构就是希望它要缓。陷胸汤也好，陷胸丸也好，他呀要抽的东西是你这些散杂在这个胸腔、腹腔的这些热性的痰饮。那既然是要抽这些热性的痰饮，我想你如果直接就用承气汤，那是没有用的哦，那就啪，肠胃道就冲下去了哦，那个没有用，它要能够把这些东西慢慢地搜刮掉。

像这个大便能够滑下去的当然大黄芒硝，基本的；然后，葶苈子跟杏仁我们都知道，如果他是比较关系到胸腔跟肺部这一带的话，葶苈子，你可以说是去掉肺里的水，你也可以说是身体里面哪里有水压过高的地方，葶苈子就特别有效，葶苈子是对于水压特别高的死水特别有效；然后呢，甘遂，那当然就是抽水的最强的药物之一了。因为你是要抽水的药哦，用的都是些猛药，所以方剂里是不能放甘草的，因为对于甘遂来讲的话，甘草根本会解它的药性。那么不放甘草，又希望它不要猛，恐怕就是换成蜂蜜啦。当然同学可能要反问我，为什么不换成大枣？我不知道耶，这个地方为什么要放蜂蜜不放大枣，我不是很了解。但是古方是很神奇的东西，基本上就尊重它就好了，我们就用蜂蜜就好了，让它药性比较温和一点，这样的一个药物。所以呢，不是很严重的结胸，甚至结胸的这个症，胸口压痛啊，这个心下压痛不是那么的明显，但是你的这个后脑勺僵是特别明显的话，那我们就先用大陷胸丸就可以了哦，就是这样在用的。

而我们中国人的这个用经方跟日本人用经方有一点路数上的不一样。我们中国人用经方是这样子，如果这个人是一个很标准的大结胸病，那么第一发我们就用最厉害的这个大陷胸汤，可是用了一次以后，这个人就大概撑不过第二次了。所以第二次之后呢你就开始用陷胸丸，因为大陷胸丸比大陷胸汤要温和。那等到他病呢，又去了十之七八了，你再吃大陷胸丸那个人觉得好难过，撑不住了，那你再改成小陷胸汤。慢慢地把那个药慢慢退，这是中国人的开法。

而日本人的开法呢刚好颠倒。日本人就说，哦，你有结胸病，一开始不敢开猛药，那先给他吃小陷胸汤，他这个病会觉得没好，可是吃了有舒服一滴滴。但是渐渐他小陷胸汤就吃得好像吃萝卜白菜一样没感觉了，那再换成大陷胸丸，他一开始就说，哦，这个药比较厉害，可是吃吃就觉得好像就这样子，再吃也没什么特别感觉了，那再换成大陷胸汤。这是日本人用这个陷胸汤治杂病的时候的顺序。好像我们平常开附子，如果我要开八两炮附子的话，也是从一两开起，然后加到一两半，加到二两，加到三两，到五两，再加到八两嘛。不要一次就八两哦，万一那附子不够好，或怎么样的话，八两就死人了是不是，慢慢加哦，说不定可以被麻倒几次，他的抗毒性越来越强，大概是这样的一个过程。所以两边的派别的开法呢我觉得都是，还算通啦，理论上都是通的，看你是要用日本派还是中国派了哦，都可以。

结胸证治禁与危候

【8.10】结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

他又有两条讲到结胸证的这个不能去攻击的状况，以及不好医的状况。这个第10条呢，他说结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。我们一般较稳当的注法是这样注，你想想看，照理说，结胸病是怎么来的？是一个人邪气实，正气也实，然后一起内陷才会形成结胸，因为是这样子，我们基本上对结胸病的假设，就是这个人的身体里面的能量，元气是还够的。可是如果有一个人他正在结胸病，可是一把那个脉整个是浮起来的，那代表这个人他结胸的时候，他已经虚劳了，已经里头很虚了。这样子的状况，结胸的人，如果已经阳气外脱了，那你再用那种泻药去攻击他，结胸打掉了，这个人的阳气更没有，说不定就没有办法留住他的命了，所以当一个人的脉是浮出来的时候，你要小心，攻击性的药一下去这个人就脱阳而死。这是一个状况。

【8.11】结胸证悉具，烦躁者亦死。

如果这个人结胸病，他是会烦躁的，难道他的主症没有烦躁吗？因为结胸病是一个热性的病，至少我们现在讲到的前面的结胸都是热性的，一个人有热邪在胸口，那个人也会觉得烦，那你这时候讲到烦躁，不让人觉得好像有点怪吗？因此我们这个地方就姑且不取他烦的感觉，就取这个烦躁加起来那个样子。如果一个人在床上他已经是处于那种不自主的身体有动作了，那代表他已经无阳了，躁是因为没有阳气才会躁。没有阳气你用西医的说法，就是这个人的脑子已经很缺氧了，那你用中医的讲法是阳气已经外脱了。那这样的人，我想要救本来就是很难的，所以这个一旦到烦躁的状态就不好搞。

我们今天发的那个医案讲义，第一条许叔微的那个医案。许叔微他遇到一个结胸病的患者，他第一个就说这个人没有烦躁，所以我们可以照结胸来医。也就是在许叔微的理解里面，结胸病是不会有烦躁的。张仲景后面的条文是有带到烦躁这件事情，这里我们要稍微想一下，结胸病他到底会不会烦躁？烦躁能不能当结胸病的主症？以我们临床来说的话，结胸病的主症我们通常都不太喜欢用烦躁。写的有烦躁，你会说对，书里是对的，但是不能用。为什么？因为结胸病的其他主症的明显度会远大于烦躁。

好比说这个下段结胸，那是腹膜炎，腹膜炎的患者痛得不得了的，你就看他在那个病床上面这样子翻滚，然后脚啊手都在捶床，那是痛得在捶床，跟烦躁没有关系。那你问他烦不烦？他说我都痛死了，也不知道烦不烦了。是不是讲话会谵语？那听听他说妈，我受不了就这样哀嚎着。那你说他这叫不叫烦，叫不叫躁？所以没办法在这个状况下去辨烦躁啊。因此结胸病的这个烦躁我们就让它比较退位，他就算是烦躁，其他的那个感受都太激烈了，烦躁没有办法当主症来抓了，所以烦躁的状况我们就姑且不论。但是在这种一般情况下不能论烦躁的结胸病，如果那个人真的出现那种状况的时候哦，那种抖动啊，眼睛发直那种状况，那恐怕是不行了。那痛成这样他都不感觉那个痛，还能在那边躁的话，那当然就不行了。所以这个状态的话就能量不足哦，所以这个人可能很难撑过这一关，这是一个比较安全的讲法。

刘渡舟或者是胡希恕呢他们就觉得，就临床的角度来说的话，你不妨在教学生的时候这么教，当结胸这个东西，病的位置还没有归并到这个胸腹里头的时候呢，你不要急着下，不然打不准。那如果全部都归并了，结胸证悉具，他说所有的结胸的症状都齐全了，那拜托你，你胆子大一点，就用陷胸汤把他医好了吧，不要再拖了，再拖了那个人开始抽搐了，那也没得搞了。所以，胡老跟刘老认为教学生的时候不妨说，这个病啊，他有一个发生的过程，有一个摆到烂的过程。那你呢，要让他发生完成，然后还没有摆到烂的时候赶快就下，不然的话，太早下也是死，太晚下也是没救。他们会认为这样子教学。但是在学理上面来讲，他们的讲法是比较有问题的，但是以教学生的善意来讲，我们也觉得可以接受嘛，大概这样子。