肝硬化顽固性腹水,从发生机制到临床诊治一文详解|临床必备

腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一,一旦出现腹水,1年病死率约为15%,5年病死率约为44%。而顽固性腹水(RA)患者预后更差,1年病死率高达60%。

本文将主要论述肝硬化RA的定义和病理生理学,以及临床治疗管理手段。

一、肝硬化RA的定义

2012年欧洲肝病学会(AASLD)推荐的RA诊断标准是:(1)限盐(4~6 g/d)及强化利尿药物(螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d)治疗至少1周或治疗性放腹水(每次> 5000 ml),腹水无治疗应答反应(4天内体重平均下降<0.8 kg/d,尿钠排泄少于50 mEq/d;或已经控制的腹水4周内复发,腹水增加至少1级)。(2)出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应:如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。

我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是:(1)较大剂量利尿药物(螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d)治疗至少l周或间断治疗性放腹水(4000-5000 ml/次)2周无治疗应答反应。(2)因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。

二、顽固性腹水的病理生理学

如图1所示,晚期肝硬化肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压,导致内脏血管扩张,而内脏血管扩张的另一部分原因是肠道细菌和细菌产物的易位增加,这些细菌及其产物多具有直接致血管扩张的特性。随着内脏血管上剪切应力的增加,局部产生血管扩张剂(如一氧化氮)。内脏血管扩张剂通过门体系统分流转移到体循环导致全身性血管扩张。

图1  全身性炎症、顽固性腹水与肝肾综合征的相互作用

在没有任何血容量丢失的情况下,机体感觉到扩张的血管没有被充分填充,有效动脉血容量下降(EABV)。这导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活。肾脏对这些系统的血管收缩作用非常敏感,导致肾脏血管收缩。与此同时肾血流量自动调节,随即发生肾灌注不足,导致肝肾综合征进展。

三、顽固性腹水的管理

顽固性腹水的管理手段包括合理限盐补钠,使用利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物,大量放腹水(LVP),以及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和肝移植。

1. 合理限盐补钠

补钠和限盐一直是肝硬化腹水治疗中争论的问题。限盐是指将每日钠摄入量限制在80-120 mmol或4-6g,若更大程度限制钠的摄入,虽然有利于消退腹水,且10%-20%初发型腹水患者的钠水潴留明显改善,减少腹水复发风险,但长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症,加重营养不良。因此,肝硬化腹水需要合理限盐。

理想情况下,钠的摄入和体重(腹水量)的变化关系如图2所示。

图2  钠离子平衡和液体/体重增加的关系(在本例中,假设无尿钠排泄,每天通过不感性排出钠 10 mmol)。*随机尿中钠/钾比值>1相当于24小时尿钠排泄> 78 mmol/d。**腹水钠离子浓度与血清钠离子浓度相同,均为135 mmol/L。

2. 药物治疗

顽固性腹水推荐三联治疗:利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。

(1)缩血管活性药物:肝硬化患者内脏及外周血管扩张、过度激活RAAS及血管加压素水平显著增加,导致肝硬化患者水钠代谢异常,在肝硬化RA的形成机制中具有更重要的作用。因此,肝硬化RA患者药物治疗的重要靶点是控制内脏血管扩张,抑制RAAS及血管加压素的活性。收缩血管的活性药物包括特利加压素、盐酸米多君及肾上腺素。

(2)高度选择性血管加压素2型受体(V2)拮抗剂:血管加压素V2主要介导血管加压素激活集合管水通道蛋白(aquaporin-2),导致水重吸收增加。V2受体拮抗剂可以竞争性结合位于肾脏集合管主细胞上的V2受体,减少集合管对水的重吸收,从而改善肝硬化腹水、稀释性低钠血症及周围组织水肿,且该药几乎不影响心脏、肾脏功能。V2拮抗剂可能成为治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新方法。这类药物包括托伐普坦(tolvaptan)和利伐普坦(lixivaptan)等。托伐普坦对肝硬化腹水和(或)伴低钠血症患者、终末期肝病患者合并腹水或顽固型腹水均有较好的疗效及安全性。

(3)白蛋白:人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水,特别是顽固型腹水、HRS患者的治疗中,补充人血白蛋白对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重要。国外指南建议,每放1000 ml腹水,补充6-8 g白蛋白,可防治大量放腹水后循环功能障碍,提高生存率。

3. 大量放腹水(LVP)

腹腔穿刺放腹水仍然是顽固型腹水的有效治疗方法,也是快速、有效缓解患者腹胀的方法。大量腹腔穿刺放液后的常见并发症是低血容量、肾损伤及大量放腹水后循环功能障碍。

研究证实,连续大量放腹水(4-6 L/d)同时补充人血白蛋白(8 g/1000 ml腹水)较单用利尿剂更有效,并发症更少。对于伴大量或张力性腹水患者,大量放腹水联合人血白蛋白治疗,可明显缓解患者的临床症状。

4. TIPS

经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道,以微创的方式,从结构上显著降低门静脉阻力,是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一。

TIPS可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者(≥3 次/月)或肝移植的过渡治疗。研究显示,TIPS不仅降低门静脉压力,缓解腹水,而且能改善尿钠排泄和肾脏功能。

需要注意的是,TIPS术后有肝性脑病的发生风险,且可增加心脏前负荷,既往有心脏病的患者容易诱发心衰。

TIPS的绝对禁忌证有:

(1)充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全;

(2)难以控制的全身感染或炎症;

(3)Child-Pugh评分>13分或者终末期肝病评分>18分;

(4)重度肺动脉高压;

(5)严重肾功能不全(肝源性肾功能不全);

(6)快速进展的肝衰竭;

(7)肝脏弥漫性恶性肿瘤;

(8)对比剂过敏。

TIPS的相对禁忌证有:

(1)先天性肝内胆管囊状扩张(Caroh病)、胆道阻塞性扩张;

(2)多囊性肝病;

(3)门静脉海绵样变;

(4)中度肺动脉高压;

(5)重度或顽固性HE;

(6)胆红素>51.3 umol/L(胆汁淤积性肝硬化患者除外);

(7)重度凝血病。

参考文献:

[1] Danielle Adebayo, Shuet Neong, Florence Wong. Refractory Ascites in Liver Cirrhosis [J]. The American Journal of Gastroenterology. Jan 2019. 114(1):40–47.

[2] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志 2017,33(10):158-174.

[3] 中华医学会肝病学分会. 肝硬化诊治指南[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(11):2408-2425.

[4] 丁惠国. 从《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》探讨肝硬化顽固性腹水诊治“路线图”[J]. 临床肝胆病杂志, 2018.

[5] 李文刚. 《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》解读[J]. 传染病信息, 2017(05):23-26.

[6] 中国医师协会介入医师分会. 中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南. 中华肝脏病杂志.2019.27(8):582-593.

(0)

相关推荐

  • 肝硬化腹水 的前世今生及治疗

    原创肝博士2020-06-09 09:56:29 文·崔林阁,溆浦县中医医院 慢性乙肝.丙肝.自身免疫性肝炎.脂肪性肝炎及酒精性肝病等原因造成的肝脏反复.持续受损最终会导致肝硬化的发生.当肝硬化程度逐 ...

  • 肝硬化腹水的防治与调护(二)西药治疗

    肝硬化腹水的防治与调护(二)西药治疗

  • 腹水是怎么回事?

    由于腹水是失代偿肝硬化患者常见且严重的并发症,也是肝硬化自然病程进展至晚期的重要标志,因此,腹水的防治一直是患者与医生均非常关心的热点问题. 腹水不是特定的疾病,而是一些疾病共同表现出的症状.导致腹水 ...

  • 腹水治疗药物,超全汇总!

    作者:猫草 来源:医学界消化肝病频道 任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时,称为腹水.腹水是多种疾病的表现,根据引起腹水的原因可分为肝源性.癌性.心源性.血管源性(静脉阻塞或狭).肾源性 ...

  • 450元一瓶的白蛋白,可别瞎用

    来源 / 医学之声 作者 / 蓝鲸晓虎 临床实践中应合理开具白蛋白,避免无效给药 人血白蛋白(human serum albumin, HSA)是血浆中含量最高的蛋白质,由肝细胞合成,除提供胶体渗透压 ...

  • 反反复复的腹水

    不同程度的腹水,少量的腹水,经过输注白蛋白以后基本上都能够吸收.如果是量比较大的腹水,影响患者的呼吸,导致患者腹胀等不适,可以考虑适当的抽液,同时输注白蛋白或者用其他的方式来减轻门临床上常见导致腹水的 ...

  • 有效缓解肝硬化腹水的治疗方法有哪些?

    肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性.弥漫性肝病,可由病毒性肝炎.酒精性肝炎和药物性肝炎等引起.当腹腔内出现过多游离液体 >200 mI 时称为腹水. 一旦出现腹水,1年病死率约15%,5年病死率约 ...

  • 丁惠国教授:肝硬化腹水诊治现状与进展

    在重肝在线第31期--"肝硬化的常见并发症及治疗"线上研讨会上,首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授作了"肝硬化腹水诊治现状与进展"的学术分享,肝胆相照特邀请 ...

  • 指南摘译|2020年英国胃肠病/肝病学会指南:肝硬化腹水管理

    在英国,约55%的成人腹水患者是由肝硬化所致.腹水是肝硬化疾病进展的重要标志,约20%的肝硬化患者首发临床表现为腹水,诊断为腹水后第1年的病死率可达20%.近年来,肝硬化腹水领域的研究取得了重大进展. ...

  • 肝硬化顽固性腹水的中医治疗

    年中医药治疗肝硬化顽固性腹水体现出明显优势,与单纯西医治疗比较,中西医联合治疗也能提高疗效,改善患者机体功能,提高患者生存质量.现就肝硬化顽固性腹水的中医临床治疗近况综述如下. 1 中医内治法 肝硬化 ...

  • 为什么机器学习算法难以优化?一文详解算法优化内部机制

    作者|小舟 来源|机器之心 损失线性组合是正确的选择吗?这篇文章或许能够给你答案. 在机器学习中,损失的线性组合无处不在.虽然它们带有一些陷阱,但仍然被广泛用作标准方法.这些线性组合常常让算法难以调整 ...

  • 八髎穴(上、次、中、下髎)详解, 临床实用!

    GIF 1上 髎 [liáo]穴:小便不利.月经不调.妇科病 上髎穴属足太阳膀胱经,也是膀胱经.胆经的交汇穴:左右双穴,位于骶部,当髂后上棘与中线之间,适对第1骶后孔处. [穴义]膀胱经的地部经水由此 ...

  • 预测模型 | 临床预测模型开发checklist详解

    简介:近年来关于预测模型的文章很多,但很多相关研究都存在各种各样的不规范,也就是开发的模型成千上万,正能用的少之又少.关于那些 prognostic gene model就更不用说了,今天灌明天灌肯定 ...

  • 经方为何没有前胡?麻黄前胡配对的作用机制、剂量、适用病症详解

    经方为何没有前胡?麻黄前胡配对的作用机制、剂量、适用病症详解

  • 根除幽门螺杆菌临床处方审核案例详解

    幽门螺杆菌感染  幽门螺杆菌(H.pylori)是一种革兰氏阴性杆菌,单极.多鞭毛.末端钝圆.螺旋形.微需氧,对生长条件的要求十分苛刻,要求环境氧含量为5%-8%,主要分布于胃黏膜组织.研究证实,80 ...

  • 今日技能|根除幽门螺杆菌临床处方审核案例详解

    幽门螺杆菌(H.pylori)是一种革兰阴性杆菌,单极.多鞭毛.末端钝圆.螺旋形.微需氧,对生长条件的要求十分苛刻,要求环境氧含量为5%-8%,主要分布于胃黏膜组织.研究证实,80%-90%的胃溃疡患 ...

  • 机器学习:一文详解算法优化内部机制

    来源:数据派THU,编辑:黄继彦 本文约3500字,建议阅读9分钟 本文介绍了一些关于机器学习和线性组合的部分问题以及缓解该问题的方法. 在机器学习中,损失的线性组合无处不在.虽然它们带有一些陷阱,但 ...

  • 收藏 | 一文详解算法优化内部机制

    人工智能算法与Python大数据 致力于提供深度学习.机器学习.人工智能干货文章,为AI人员提供学习路线以及前沿资讯 23篇原创内容 公众号 点上方人工智能算法与Python大数据获取更多干货 在右上 ...