干货丨关节镜下滑膜切除术手术要点、难点及对策
患者一般采用仰卧位，也可在患者仰卧位时将术侧下肢轻度外展、膝关节自然垂放在手术床边、对侧下肢平放在手术床上，上止血带，常规消毒铺巾，并加铺一次性防水单。连接关节镜灌洗系统，灌洗液一般为3000ml生理盐水中加0.1%肾上腺素1ml，可较好维持术中清晰视野。
1、前外侧入路（图10-1）
常规屈膝90°位，位于外侧膝关节线上1cm与髌腱外侧缘1cm的交界处，即外侧膝眼处。用圆头穿刺锥和套管插入切口，经皮下组织、髌下脂肪垫和关节囊进入关节腔，此入口位于外侧关节线上方，髌下约1cm处，如果入口距关节线太近，外侧半月板前角可被撕裂或损伤，或者插入关节镜时可能会从外侧半月板下方穿入关节腔。入口位置如果距关节线过高，会使关节镜进入股骨和胫骨髁之间的间隙，影响对半月板后角和其他后部结构的观察。如果紧贴髌腱边缘插入关节镜，关节镜可穿透脂肪垫，影响视野，导致操作困难。
图10-1 膝关节镜前内侧及前外侧入路
2、前内侧入路(图10-1)
该入口位置类似于前外侧入路，位于内侧膝关节线上1cm与髌腱内侧缘1cm的交界处，即内侧膝眼处。以上两种入口是最常用的入口，常规定位方法是引用国外作者的方法，髌腱旁开1cm可能过大，我国以旁开0.5cm为宜，此外还应根据患者年龄、体态、肢体的胖瘦粗细等因素予以考虑定位。笔者经验为内外侧膝眼处，在灌注液体未充满关节腔前，切口部位应在膝关节前髌腱内外侧最凹陷处、在灌注液体充满关节腔后，切口部位应是最饱满处。
3.前正中入路
在前内外侧入口之间，位于髌腱尖下方1cm髌腱中央部位，如果有Q角异常增大、膝外翻等情况时，要适当偏内；遇到高位或低位髌骨时适当调整入口高度，尽可能水平进入髁间，入口稍高或稍低均影响操作。经该口手术，对髌腱无明显损伤，但进出均要经过脂肪垫，术后可出现膝前疼痛。
4.外上侧入路
位于髌骨外上角上方2.5cm的股四头肌肌腱外缘。以髌骨上缘为标志，将髌骨向外推挤，摸清髌股关节间隙，将示指放在髌骨上缘，约在髌骨上缘一横指部位与髌骨关节隙的交界处定位，该入口是放置关节镜灌注管的最常用进路。
5.后内侧入路(图10-2)
该入口位于内侧副韧带后方、后内侧关节线上1cm、股骨后内髁缘后1cm处，即股骨内髁后内缘之间的小三角区，屈膝90°可以触摸到。使用该入路时要注意防止腘血管神经损伤，定位时膝关节以不充盈为宜，要屈膝90°，穿刺时要将膝关节充盈，由上斜向内下方向穿刺插入钝头套管芯。如果术中要加用该入口，定位后可先用长针头穿刺，见有液体流出表明针头进入关节内，即可沿穿刺针部位及走行方向穿刺插入带芯套管，经此进口可观察后内侧室的结构。
图10-2 膝关节镜后内侧入路示意图
①前内；②前外；③正中；④内上；⑤外上；⑥髌外；⑦髌内；⑧后内；⑨后外；
6.后外侧入路
屈膝90°位、腓骨小头后缘的向上延长线与股骨干后缘沿线的相交点，即髂胫束下缘、股二头肌肌腱上缘与股骨外髁后外缘之间、后外关节上方2cm处。直接由该入口进入时应在关节腔未充盈条件下定位戳皮肤切口，然后灌注充盈关节腔后置入带芯套管，移向内下方朝向后髁方向触及表面后向内移动进入关节腔。穿刺放置套管时的操作与进行后内侧入口操作一样要防止腘血管和神经损伤。该入口多用于后关节腔内结构的检查与手术。
部分滑膜切除可通过前内入路和前外入路完成，滑膜全切包括了后关节腔20%滑膜的切除，必须采用6个入路才能完成。滑膜切除前，先对关节腔进行详细探查，从髌上囊开始，经内、外隐窝，胫股关节，内外侧半月板周围，交叉韧带周围，最后观察后关节腔。遵循上述顺序进行滑膜切除，可避免遗漏，也可使关节腔的视野越来越清晰(图10-3、图10-4)。
图10-3 类风湿关节炎（镜下观）
图10-4 色素沉着绒毛结节性滑膜炎（镜下观）
第一步，经前外侧入路进镜观察，经外上入路或前内入路切除髌上囊远端、内侧隐窝的滑膜，外侧隐窝由于股骨外髁较高，可从前外和外上两个入路进行观察和手术，髌上囊近端的滑膜离前外侧入路较远，可改用外上入路观察、前外入路刨削。
第二步，切除胫股关节腔的滑膜。常规前内入路和前外入路可以完成这一步骤，包括髁间窝、半月板边缘及下方、脂肪垫表面的滑膜和后关节腔的一小部分滑膜如果半月板受到侵蚀，要进行修整或切除，半月板体后部在膝关节接近伸直时有较好的视野，应在这一体位进行观察手术。半月板下方和软骨滑膜交界处的滑膜可用弯曲的刨刀切除，对于半月板外后方及内后方边缘的滑膜，从前内、前外侧进刨刀即可，也可切除腘肌囊部的滑膜。
第三步，切除后关节腔的滑膜。髁间窝清理干净后，从前内进70°镜，经前交叉韧带外侧、股骨外髁内侧和外侧半月板后角之间进入后外关节腔，再从后外入路进刨刀，切除后外关节腔的滑膜；相反，经前外进镜，经后交叉韧带内侧、股骨内髁外侧和内侧半月板后角进入后内关节腔，经后内入路进刨刀，切除后内关节腔的滑膜。此外，另一种方法也可完成后关节腔的滑膜全切。采用经典入路进关节镜观察，刨刀经前外或前内入路尽可能切除交叉韧带和股骨髁之间后方的滑膜，有利于关节镜经此处进入后关节腔，关节镜进入后关节腔前有一定阻力，滑入后关节间隙时有突破感；经后内或后外入路进入关节镜观察相应的后间隙，刨削后方滑膜，再经后方入路进镜，经典入路进刨刀刨削股骨髁和交叉韧带之间后方的滑膜并观察后关节腔残余滑膜部位，再从后方进入到残余滑膜部进行切除。需要注意的是，刨刀不要过长时间地朝向后关节囊，刨刀的吸引力不要过大，以免损伤腘部血管和神经。笔者提醒，滑膜全切不是滑膜部分切除的简单扩大，尤其是要注意清除后方关节腔的滑膜而避免损伤血管、神经，技术要求较高，并不适合初学者。
部分术者认为滑膜切除术后关节出血较少，可不放置引流。笔者的经验是，滑膜全切的患者渗血较多，部分患者多达500ml，建议放置闭式负压引流瓶。术后患肢常规用厚而大的烧伤纱布包扎，并用弹力绷带加压。术后口服非甾体抗炎药，可减轻肿胀、缓解疼痛，并增加关节活动范围，一般不使用止血药，50岁以上患者加用抗凝药(低分子量肝素或利伐沙班)，若有预防性使用抗生素，应术后24小时内停用。术后次日可开始股四头肌等长收缩锻炼、踝泵锻炼和直腿抬高功能锻炼。术后第二天开始循序渐进地进行膝关节屈伸活动，并打开伤口换药，观察切口情况及引流量，拔除负压引流管。术后两周拆线，一般1周之内要求关节活动度达90°，两周之内超过120°，术后4周应恢复至术前活动范围。需特别注意的是，还要根据不同的病因，采用相应的治疗，如类风湿关节炎患者要加用抗风湿等药物治疗，色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者术后1个月开始进行膝关节局部放射治疗，总剂量1200cGy，分10次进行。
1、感染
包括入路切口感染和关节内感染，尽管关节镜手术创伤小，手术操作迅速，加之有灌注液的冲洗，明显降低了感染率，但仍有感染发生的可能性。目前研究表明关节镜术后感染发生率为0.5%～0.8%，预防感染要严格掌握无菌原则。术前消毒要彻底，下肢手术必须从止血带以下部分到足趾进行全下肢的严格消毒，不能按开放手术进行膝局部及周围消毒后再用无菌中包脚，因为液体渗流到外面可将包脚的无菌巾渗湿，污染手术区手术台铺单完毕后要加防水措施，一般用一次性无菌防水单再铺一层，手术时间长时术中可预防性加用抗生素，手术操作迅速，缩短手术时间，彻底冲洗，术中有效止血，防止术后关节内血肿也是预防感染的有效措施，同时术者也应采取无菌防水措施、穿防水衣水鞋。术后白细胞计数升高，患肢皮温升高，血C反应蛋白和红细胞沉降率明显升高，应迅速做细菌培养及药敏试验，先经验性使用抗生素，待药敏结果出来后选择敏感抗生素。若抗生素治疗3天无好转，可急诊行关节镜下灌洗引流术。
2.术后出血和关节内血肿
多见于术中软组织处理较多的手术，如关节镜下行膝关节外侧支持带松解、粘连松解、滑膜切除等。利用高频电刀、射频汽化仪进行手术和术中止血、可以有效防止术后出血。同时、行这类手长时关节腔内应放置负压引流管，将积血引出。术后大烧伤纱布逐层加压，支具固定制动，局部冷敷等措施较为有效。对血友病性关节炎患者、术前术后要注意及时补充凝血因子至正常水平。
3.下肢静脉血栓和肺栓塞
关节镜术后可出现下肢深静脉血栓，AANA的统计报道其发生率为0.1%，其中部分病例出现肺栓塞，最后导致死亡，临床医师应予以高度重视。下肢明显肿胀时可行血管B超检查以明确诊断，在预防方面，术中应缩短止血带使用时间，最长不能超过90分钟，术后鼓励早期活动患肢、进行踝泵锻炼等，对于年龄大于50岁的患者，使用低分子聂肝素或利伐沙班预防血栓形成。
4.止血带麻痹
与使用止血带时间过长有关，超过90分钟者高发止血带麻痹，松止血带后再继续应用时更容易发生，轻者术后麻痹可在3天至3周内恢复，严重考将会造成肌肉和神经器质性损伤而难以恢复。因此，有效的预防措施能缩短止血带时间，第一次打止血带不立超过90分钟，术者应尽量在此期间完成手术，若实在有困难，至少间隔15分钟后再打止血带。
5.关节粘连僵硬
关节镜术后可发生关节粘连僵硬。术后早期合理进行功能锻炼康复可有效避免关节粘连。若粘连严重，膝关节僵硬明显影响活动，可行关节镜下松解术。
类风湿患者的滑膜切除对关节有肯定的预防性保护作用，患者能获得满意的效果，关节疼痛和炎症得到明显缓解。所以对持续性关节肿胀及增生，X线表现为0～Ⅰ期的患者，6～12个月的内科治疗无效，只有滑膜病变未影响关节间隙的患者要积极进行手术治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎，分为弥漫性和局限性两种类型。对于局限性者，研究均表明术后效果较好，无论开放手术还是关节镜手术，局部手术后均无复发；对于弥漫性者，术后容易复发，复发率为9%～14%，建议术后1个月行局部放射性治疗，可大大降低复发率。血友病性关节炎滑膜全切术后，文献报道可以减少关节出血次数，缓解病情和减缓病变进展。滑膜软骨瘤病患者行关节镜手术，手术疗效好于单纯的游离体取出术。