肌注 or 皮下？过敏性休克，肾上腺素应该这么用！

请看来自于丁香园论坛的一则话题讨论贴：

@ 大鱼 ***：外科课上遇到输血反应严重时立即停止输血 + 皮下肾上腺素。老师说临床上是肌注肾上腺素，不用皮下注射。然后我去翻了黄家驷版的外科学，写的也是皮下注射。按理论是肌肉下血管更丰富，药物吸收更快。那临床上是按教材上的皮下注射还是选择肌肉注射？课本为什么还是都写得是皮下注射？

医学生最先学习的知识来源于教科书，也因此记忆最深刻。由于教材更新的节奏往往跟不上指南、共识更新的节奏，导致理论知识与实践操作脱节，一到临床工作时，遇到严重过敏反应抢救时就不知所措。

如人民卫生出版社 2019 年再版的《基础护理学》（第 6 版）教材上，抢救过敏性休克时肾上腺素的剂量、给药途径、间隔给药时间等都没有更新：

肾上腺素是把双刃剑，用得好是天使，用不好是魔鬼。万一用错了，就怕「秒杀」患者。

接下来，我们结合教材上存在的问题，再来梳理一下肾上腺素在严重过敏反应急救时的用法、剂量和途径等问题。

Q1

肾上腺素只在过敏性休克时使用吗？

目前，肌注肾上腺素已作为严重过敏反应急救时的一线用药，但临床上仍存在着使用不足的问题。分析原因，主要还是与基层医护人员把握不好肾上腺素的使用时机有关。

药物说明书上使用肾上腺素的适应症是缓解药物引起的过敏性休克。

但严重过敏反应 ≠ 过敏性休克。严重过敏反应是一种比过敏性休克范围宽广许多的综合征，因此，使用肾上腺素的时机不能只以血压下降为主要依据。

Q2

如何诊断严重过敏反应？

首先，我们来了解严重过敏反应的定义：严重过敏反应是系统性的超敏反应，通常发病迅速，可导致死亡，累及气道、呼吸和/或循环系统重度反应可危及生命，可能不并发典型的皮肤表现或循环休克症状。

再来看严重过敏反应的诊断标准：

从上图中可见，如果出现典型的皮肤表现合并其他至少一个系统表现（呼吸系统、心血管系统、胃肠道系统），就要考虑严重过敏反应。

Q3

三大系统的临床表现是指？

呼吸系统：指出现呼吸道症状，如呼吸困难、喘息/支气管痉挛、喘鸣、PEF 下降、低氧血症。

心血管系统：是指血压下降或伴终末器官功能不全（循环衰竭、晕厥、尿便失禁）。

胃肠道系统：是指出现严重的胃肠道症状（如剧烈腹绞痛，反复呕吐），尤其是在非食物变应原暴露后。

备注：暴露已知或可疑的变应原之后数分钟至数小时内急性发作的血压降低或支气管痉挛/喉部症状，可无典型的皮肤症状。

Q4

为什么首选肌内注射？

根据世界过敏组织 (WAO) 2020 严重过敏反应指导意见，如果患者发生严重过敏反应，第一时间肌注肾上腺素：

相比皮下注射更推荐肌内注射，是因为后者总是能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快。

肌内注射也优于静脉推注，因为在许多情况下前者更快、更安全（即，心血管并发症风险更低，如重度高血压和室性心律失常）。

而选择大腿中部外侧（股外侧肌）进行肌注，不易伤到血管、神经，且面积大，操作更方便。

Q5

肾上腺素的使用剂量是多少？

对于新手或第一次遇到严重过敏反应的临床医护人员，急救时一时心急可能确定不了肾上腺素的剂量。

再次强调：肾上腺素的使用剂量为 0.01 mg /kg，肌注最大剂量为 0.5 mg。

为便于记忆，特整理一张肾上腺素用于严重过敏反应肌注时的简化用药方案。见下图。

提醒：根据症状缓解情况，可于 5～15 min 重复一次。对于合并有气道痉挛的患者，可以吸入 β2 受体激动剂，如沙丁胺醇。上气道梗阻时，可使用雾化肾上腺素。

一图掌握严重过敏反应的抢救流程

根据 ABC（气道、呼吸与循环）情况进行评估分级（见下图），然后再做相应的处理。

呼吸时间过往文章：李勇《过敏性休克如何抢救？收藏这张流程图轻松搞定》

排版：Rabbit

策划：飞腾

投稿：[e-mail]

参考文献：

1、姜楠楠，向莉. 世界过敏组织 (WAO) 2020 严重过敏反应指导意见要点. 中华临床免疫和变态反应杂志，2021，15（1）.

2、翻译: 叶鲁思；译审: 林进. 教授全身性过敏反应的紧急处理 – UpToDate. 2019-3-21.