灵素之问 | 谈谈桂枝汤怎么用

灵素之问

还原古人观察视角和中医经验理法的演进。

栏主

忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。

《伤寒论》第一个方子是桂枝汤,桂枝汤是用于太阳中风的。

太阳中风是太阳病的一个大类,现在我们看到的《伤寒论》原文是这样写的:

2.太阳病。发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。

太阳中风就是发热、汗出、恶寒或恶风,可以用桂枝汤。

这里要注意和太阳伤寒的麻黄汤区别,同样都是表寒,但不同的地方在于,太阳中风是有汗出的。

这个汗出,是一个表位中风的状态,相对伤寒来说,是有津虚的。

太阳中风是以表寒实证为主,兼有津虚,是相对的津液不足。主要矛盾还是在于津液代谢的废水堆积在上焦表位,这个时候需要辛温发散祛邪为主,兼补津液。

那么桂枝汤会出现哪些症状?

必然症:恶风/怕凉/恶寒,或者是手脚凉,摸上去手是凉潮的,汗出,伴随发热、脉浮缓

或然症:头痛、身重身痛、鼻鸣、干呕、咳嗽、打嗝、反酸、咽燥、烦躁......

那么这个太阳中风,用桂枝汤的治法就是以发汗祛邪为主,加上甘温补益,可以补津液,还加入了芍药,可以治疗疼痛,助流通,还可清虚热。

除了治疗太阳中风外,桂枝汤还可以用于少阴中风、太阴中风和厥阴中风。为什么会这样?我们课程后面会解释。

方药分析

桂枝汤由五味药组成,桂枝三两,芍药(也就是白芍)三两, 炙甘草二两、大枣十二枚和生姜三两。

先来看桂枝,《本经》讲「味辛温。主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气」。

在《伤寒论》和《金匮要略》里面总共有200多个方子,有桂枝的方子有70多个,也就是有1/3都有桂枝。

桂枝是非常重要的一个表药,它是解表、驱寒、可以补虚的药,用来解表发汗

桂枝是辛温,甘温发散的,可以解表驱寒,降逆止痛。

表证不解时,会引发津液聚表抵御邪气,这个聚表的方向伴随气上冲的过程,可以出现咳嗽、气喘等。

所谓的「降逆」,是因为表不解出现气上冲,冲到上焦的这些症状,比如干呕,上气,或者是有轻微的呕逆、咳嗽的时候,我们可以用桂枝来处理。

如果表位疼痛有热的话,可以用桂枝配上葛根,如果是寒重,虚而有寒可以配附子,疼痛比较严重,可以用乌头。

如果是虚表现得比较明显,可以用川芎、当归。如果是里位疼痛水结,可以加芍药。

如果是火结腹痛,可以配上大黄、芒硝。如果是瘀血血结,可以用桃仁、丹皮、土瓜根、地鳖虫等。

芍药酸苦涌泄,可以治疗水结血痹、存在废水邪气的表里疼痛,如腹满痛、脚挛急。还可以通利二便

《千金翼方》提到:「味苦酸,平,微寒,有小毒。主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,益气,通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱大小肠,消痈肿,时行寒热恶,腹痛,腰痛。」

那《伤寒论》里面有这几种情况,是不会用到芍药的。比如表不解之支饮,因为芍药会牵制解表,所以去掉。或者是津血虚燥,没有水饮的情况,和里寒下利的情况也不会用到。

甘草这味药是比较重要的,在《伤寒论》里面,有生用和炒用的区别。

生甘草可以清热解毒,比如说一味甘草汤治疗少阴病的咽喉疼。如果加重,可以用桔梗汤、排脓汤等。

可以补津液、可以除烦,比如说甘麦大枣汤、甘草粉蜜汤。还有狐惑病里面的生甘草泻心汤,可以治疗上焦有溃疡的这种情况。

炙甘草则有温里的作用。比如说甘草干姜汤,还可以用于理中汤,益气补中。用于芍药甘草汤,缓解痉挛,补津液止痛。

那么伤寒论里面用甘草单味药的方子有两种。

第一种是生甘草汤,比如说第311条「少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤」,那么这个时候用生甘草二两,一两5克,也就是10克(这个计量换算,课程中会有详细的说明)

这一味甘草,以水三升,煮取一升半,去滓温服,分成两付。如果用了生甘草汤后,咽喉疼还没有好,可以再加桔梗,「不差者,与桔梗汤」,来加强补津液散结的作用。

生甘草可以治疗咽喉疼、咳嗽、干咳、多伴随有咽干,因为这是以津虚为主的,津虚以后会产生虚热。津虚有虚热,为什么没有用麦冬?这是因为整体偏于虚寒,是一个少阴病的情况,而麦冬偏凉不太适合。

第二种是炙甘草汤,又名温液汤。在《千金翼方》里面提到「治肺痿,涎唾多,心中温温液液」,也就是说它有一点轻微的咳嗽,要吐痰。那么这个时候它是偏于虚的,用炙甘草汤,也就是炙甘草二两。用于治轻微的肺痿。

如果这种情况下,咳嗽比较厉害一点,就可以加大枣,就叫做甘草大枣汤。

甘草大枣汤在《古今录验》里面,叫做温脾汤,它也是一个温里的基本方子,既可以补津液,也可以温里驱寒邪。

那么炙甘草加上大枣,它可以治疗咳嗽,也是属于肺痿的一个情况,属于津虚有寒的情况,还可以有水饮。

大枣性温,《神农本草经》里面说主「大惊。四肢重」,这个是提示有津虚为主的水饮,可以通过大枣的温法去掉水饮。

还可以治疗「肠澼」,也就是拉肚子。「心下悬」也是属于水饮,与水证有关。大枣主要是通过补津液和温里来实现去水饮,所以它是偏于温性的

《千金翼方》:「大枣味甘辛热滑无毒。主心腹邪气,安中养脾气,助十二经,平胃气,通九窍,补津液,身中不足。大惊,四肢重。可和百药,补中益气,强志,除烦闷。疗心下悬惊,治肠澼。生枣味辛多食令人热渴,气胀。苦寒热羸瘦者,弥不可多食伤人。」

那么甘草和大枣二味能够治疗久上气咳,亦治伤寒后咳嗽,这个咳嗽是没有表证的,它是属于津液亏虚的一个气逆。一旦有气逆就多少伴随有水饮。这种水饮是不能发表,不能利尿,也不能用苦寒清热去苦燥,而只能够用温法补津液。

甘草大枣汤后面有两个方向,一个是加小麦就变成甘麦大枣汤,治疗妇人脏燥,所谓脏燥就是里燥津虚,出现神志的一些问题,「喜悲伤欲哭」,莫名其妙很悲伤。这个时候还伴随虚证,就是「数欠伸」,经常打哈欠、伸懒腰,这种情况是津虚,那么就需要补津液。

甘草和大枣是偏温的,小麦是偏于清虚热的,补上津液以后,里燥就解除,那么神志的问题也就恢复了。

另一个方向是加生姜,加上生姜就是生姜甘草大枣三味,也叫做生姜甘草汤。那么这个方子也是治疗「肺痿,咳嗽涎沫,心中温温」,上焦有支饮,胸口不舒服,而且可以出现咽燥,不口渴。(原文的「咽燥而渴」是写错了,应该是「咽燥不渴」,渴的话会加人参。)

生姜甘草大枣三味,加生姜是因为支饮比较明显,痰涎或者是心中温温的症状比较明显。这是有一点表证的,需要用生姜辛温去发散去水饮。

《神农本草经》讲「生姜味辛温,主胸满咳逆上气」,是可以治疗胸满、咳嗽的。上气它也是一个表证的表现,但这个程度没有到用桂枝的程度。

生姜还可以温中止血,用于里寒寒性出血。

生姜还可以发汗,主风湿痹,也就是说它可以治疗表位的麻痹,就是痹证疼痛,麻木不仁。

还可以治疗肠澼下利,治疗水证,因为它是辛温散水饮的,还可以治疗口臭。

生姜止呕,其实也是生姜化饮的一个延伸,为什么会发呕,是因为里面有水饮,用上生姜以后辛散,把水饮散掉,那么呕逆它也就解除了。

生姜甘草大枣汤温补津液,可以去支饮,表位的血痹。

接下来是芍药甘草汤,在《伤寒论》29条提到,它可以治疗津虚痉挛,脚挛急的情况,那么这种情况要先排除寒证的情况。如果有里寒的话,先用甘草干姜汤去温里,然后再治疗痉挛。

最后还有一个组成是桂枝甘草汤。桂枝甘草汤是辛甘发散表寒,同时治疗上焦的支饮,其津虚的程度较轻,表现为「其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者」。这是一个太阳病支饮的典型表现。

桂枝汤可以拆解为桂枝甘草汤、芍药甘草汤、生姜甘草大枣汤,这三个方子它所治疗的一些症状都可以出现在桂枝汤证里面。

小总结,桂枝汤拆解:

桂枝甘草汤:辛甘发散表寒、支饮,津虚程度较轻,如心下悸欲得按;

芍药甘草汤:补津液止痛除血痹解痉挛;

生姜甘草大枣汤:温补津液去支饮血痹、肺痿咳嗽少痰。

使用禁忌

接下来是桂枝汤的使用禁忌。

首先它不能用于太阳伤寒、不出汗的这种情况。

第 2 种,有阳明的湿热在里位不能用的,比如说「酒客病,不可与桂枝汤」。

那么酒客就是长期喝酒的人,用了桂枝汤以后会呕吐,为什么会呕吐?因为他里位有湿热,就会上逆。桂枝汤它是辛温的,你再温上加温,水饮它就会往上跑。

一般的酒客,舌苔多是厚腻的黄腻苔。遇到这种情况不能用桂枝,因为里位有热,不能用辛温的。

第 3 种,是不能用于湿热伤血的情况,「凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。」如果用了桂枝汤,就会出现吐脓血,化痈脓。

第 4 种情况是里寒的外证不能用。

里寒引起的类似太阳中风的情况,如果误用了桂枝汤的话,就会出现加重的情况。加重的表现为「得之便厥」,所谓「厥」就是四肢冰冷,表寒加重,用了桂枝汤反而这个寒加重,这说明用错了。

那么如何鉴别有里寒?就是条文里讲的小便数、小便多、小便频或者大便稀,也就是饮食二便这些情况。有里寒的话是不能用桂枝汤的。

第 5 种情况是中暑和阳明中风也不能使用桂枝汤。

服用事宜

桂枝汤的参考用量,是桂枝 15 克、白芍 15 克、炙甘草 10 克,大枣 20 克,生姜 15 克。

其中生姜一般是自备,需要切片,大枣切开,然后加水一起煮,不用泡,只煮一次,加水 500 毫升,直接煮。煮开以后小火继续开 15~20 分钟,那么煮出来差不多 200 毫升就可以分三次,饭后服

在条文里面提到吃桂枝汤的时候要「适寒温」,就是说桂枝汤要吃下去的时候,不能太烫,也不能是冷的,温度要适合。

然后「服已须臾」的意思就是喝了药 5 分钟以后,「再喝热稀粥一升余」,就是吃一小碗热稀粥,以助药力,帮助桂枝汤发汗。

「温服令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳」,喝了热稀粥以后再盖上被子,出一点微汗。不能出大汗,尤其「不能令如水流漓」,否则出汗多了,这个病反而不会好。

如果服了桂枝汤以后出现小汗,这个症状就消失了,那么后面的药就可以不再继续吃,这是治感冒的情况。

如果是其他的病的话,还得继续吃,如果吃了桂枝汤发汗、温敷、喝稀粥、还没有出汗,那么可以继续再吃。

就是跟前面一样的方法,还是不出汗的话,可以缩短服药的时间,半天就吃完一剂。如果一剂药已经吃完,这个病还在的话还可以再吃第二剂,如果还是汗不出的话,还可以吃到第三剂,这个是最大的限度,也就是一天可以吃三付。这个是治疗急证、感冒重症的情况。

另外,饮食上需要禁忌生冷,避免吃不容易消化的东西。

六要素归纳

桂枝汤的六要素归纳是表寒、轻度的津虚,没有里证,没有胃虚,以表邪为主,伴随汗出、发热、发烦或者有疼痛的一些症状。

六要素归纳

津虚

胃虚

津虚加胃虚

寒热夹杂

寒热夹杂

太阳中风

津虚

/

/

表寒

发热

汗出

/

/

/

/

桂枝汤

补津液

温解表寒

辛甘温散


(0)

相关推荐

  • 【传统医学精髓,常用男10方,用法总结】...

    【传统医学精髓,常用男10方,用法总结】...

  • 灵素之问 | 火逆、火邪与桂枝汤

    灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进. 栏主简介 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进. ----- ----- 伤寒脉浮,医以 ...

  • 灵素之问 | 从阴阳五行到《伤寒论》六要素

    原创 忆忘 腔调中医 3月5日 灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进. 栏主 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进. " ...

  • 灵素之问 | 阳旦汤千年误(上)

    原创 忆忘 腔调中医 3月8日 灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进. 栏主 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进. 判断< ...

  • 灵素之问 | 阳旦汤千年误(下)

    原创 忆忘 腔调中医 3月10日 灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进. 栏主 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进. 第三,两 ...

  • 灵素之问 | 六经病欲解时的唯一价值

    原创 忆忘 腔调中医 3月19日 灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进. 栏主 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进. 太阳病欲 ...

  • 灵素之问 | 手少阴脉独无腧到有腧(上)

    原创 忆忘 腔调中医 3月23日 灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进. 栏主 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进. 黄帝曰: ...

  • 灵素之问 | 手少阴脉独无腧到有腧(下)

    原创 忆忘 腔调中医 3月26日 灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进. 栏主 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进. 问曰:& ...

  • 灵素之问 | 伤寒论得名及其概念演变与误解

    原创 忆忘 腔调中医 4月22日 灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进. 栏主 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进. &quo ...

  • 灵素之问 | 中医教的情怀

    原创 忆忘 腔调中医 今天 灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进. 栏主 忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进. <四库全 ...