灵素之问 | 谈谈桂枝汤怎么用
灵素之问
还原古人观察视角和中医经验理法的演进。
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忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。
《伤寒论》第一个方子是桂枝汤，桂枝汤是用于太阳中风的。
太阳中风是太阳病的一个大类，现在我们看到的《伤寒论》原文是这样写的：
2.太阳病。发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。
太阳中风就是发热、汗出、恶寒或恶风，可以用桂枝汤。
这里要注意和太阳伤寒的麻黄汤区别，同样都是表寒，但不同的地方在于，太阳中风是有汗出的。
这个汗出，是一个表位中风的状态，相对伤寒来说，是有津虚的。
太阳中风是以表寒实证为主，兼有津虚，是相对的津液不足。主要矛盾还是在于津液代谢的废水堆积在上焦表位，这个时候需要辛温发散祛邪为主，兼补津液。
那么桂枝汤会出现哪些症状？
必然症：恶风/怕凉/恶寒，或者是手脚凉，摸上去手是凉潮的，汗出，伴随发热、脉浮缓
或然症：头痛、身重身痛、鼻鸣、干呕、咳嗽、打嗝、反酸、咽燥、烦躁......
那么这个太阳中风，用桂枝汤的治法就是以发汗祛邪为主，加上甘温补益，可以补津液，还加入了芍药，可以治疗疼痛，助流通，还可清虚热。
除了治疗太阳中风外，桂枝汤还可以用于少阴中风、太阴中风和厥阴中风。为什么会这样？我们课程后面会解释。
桂枝汤由五味药组成，桂枝三两，芍药（也就是白芍）三两， 炙甘草二两、大枣十二枚和生姜三两。
先来看桂枝，《本经》讲「味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气」。
在《伤寒论》和《金匮要略》里面总共有200多个方子，有桂枝的方子有70多个，也就是有1/3都有桂枝。
桂枝是非常重要的一个表药，它是解表、驱寒、可以补虚的药，用来解表发汗。
桂枝是辛温，甘温发散的，可以解表驱寒，降逆止痛。
表证不解时，会引发津液聚表抵御邪气，这个聚表的方向伴随气上冲的过程，可以出现咳嗽、气喘等。
所谓的「降逆」，是因为表不解出现气上冲，冲到上焦的这些症状，比如干呕，上气，或者是有轻微的呕逆、咳嗽的时候，我们可以用桂枝来处理。
如果表位疼痛有热的话，可以用桂枝配上葛根，如果是寒重，虚而有寒可以配附子，疼痛比较严重，可以用乌头。
如果是虚表现得比较明显，可以用川芎、当归。如果是里位疼痛水结，可以加芍药。
如果是火结腹痛，可以配上大黄、芒硝。如果是瘀血血结，可以用桃仁、丹皮、土瓜根、地鳖虫等。
芍药酸苦涌泄，可以治疗水结血痹、存在废水邪气的表里疼痛，如腹满痛、脚挛急。还可以通利二便。
《千金翼方》提到：「味苦酸，平，微寒，有小毒。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，益气，通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热恶，腹痛，腰痛。」
那《伤寒论》里面有这几种情况，是不会用到芍药的。比如表不解之支饮，因为芍药会牵制解表，所以去掉。或者是津血虚燥，没有水饮的情况，和里寒下利的情况也不会用到。
甘草这味药是比较重要的，在《伤寒论》里面，有生用和炒用的区别。
生甘草可以清热解毒，比如说一味甘草汤治疗少阴病的咽喉疼。如果加重，可以用桔梗汤、排脓汤等。
它可以补津液、可以除烦，比如说甘麦大枣汤、甘草粉蜜汤。还有狐惑病里面的生甘草泻心汤，可以治疗上焦有溃疡的这种情况。
炙甘草则有温里的作用。比如说甘草干姜汤，还可以用于理中汤，益气补中。用于芍药甘草汤，缓解痉挛，补津液止痛。
那么伤寒论里面用甘草单味药的方子有两种。
第一种是生甘草汤，比如说第311条「少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤」，那么这个时候用生甘草二两，一两5克，也就是10克（这个计量换算，课程中会有详细的说明）
这一味甘草，以水三升，煮取一升半，去滓温服，分成两付。如果用了生甘草汤后，咽喉疼还没有好，可以再加桔梗，「不差者，与桔梗汤」，来加强补津液散结的作用。
生甘草可以治疗咽喉疼、咳嗽、干咳、多伴随有咽干，因为这是以津虚为主的，津虚以后会产生虚热。津虚有虚热，为什么没有用麦冬？这是因为整体偏于虚寒，是一个少阴病的情况，而麦冬偏凉不太适合。
第二种是炙甘草汤，又名温液汤。在《千金翼方》里面提到「治肺痿，涎唾多，心中温温液液」，也就是说它有一点轻微的咳嗽，要吐痰。那么这个时候它是偏于虚的，用炙甘草汤，也就是炙甘草二两。用于治轻微的肺痿。
如果这种情况下，咳嗽比较厉害一点，就可以加大枣，就叫做甘草大枣汤。
甘草大枣汤在《古今录验》里面，叫做温脾汤，它也是一个温里的基本方子，既可以补津液，也可以温里驱寒邪。
那么炙甘草加上大枣，它可以治疗咳嗽，也是属于肺痿的一个情况，属于津虚有寒的情况，还可以有水饮。
大枣性温，《神农本草经》里面说主「大惊。四肢重」，这个是提示有津虚为主的水饮，可以通过大枣的温法去掉水饮。
还可以治疗「肠澼」，也就是拉肚子。「心下悬」也是属于水饮，与水证有关。大枣主要是通过补津液和温里来实现去水饮，所以它是偏于温性的。
《千金翼方》：「大枣味甘辛热滑无毒。主心腹邪气，安中养脾气，助十二经，平胃气，通九窍，补津液，身中不足。大惊，四肢重。可和百药，补中益气，强志，除烦闷。疗心下悬惊，治肠澼。生枣味辛多食令人热渴，气胀。苦寒热羸瘦者，弥不可多食伤人。」
那么甘草和大枣二味能够治疗久上气咳，亦治伤寒后咳嗽，这个咳嗽是没有表证的，它是属于津液亏虚的一个气逆。一旦有气逆就多少伴随有水饮。这种水饮是不能发表，不能利尿，也不能用苦寒清热去苦燥，而只能够用温法补津液。
甘草大枣汤后面有两个方向，一个是加小麦就变成甘麦大枣汤，治疗妇人脏燥，所谓脏燥就是里燥津虚，出现神志的一些问题，「喜悲伤欲哭」，莫名其妙很悲伤。这个时候还伴随虚证，就是「数欠伸」，经常打哈欠、伸懒腰，这种情况是津虚，那么就需要补津液。
甘草和大枣是偏温的，小麦是偏于清虚热的，补上津液以后，里燥就解除，那么神志的问题也就恢复了。
另一个方向是加生姜，加上生姜就是生姜甘草大枣三味，也叫做生姜甘草汤。那么这个方子也是治疗「肺痿，咳嗽涎沫，心中温温」，上焦有支饮，胸口不舒服，而且可以出现咽燥，不口渴。（原文的「咽燥而渴」是写错了，应该是「咽燥不渴」，渴的话会加人参。）
生姜甘草大枣三味，加生姜是因为支饮比较明显，痰涎或者是心中温温的症状比较明显。这是有一点表证的，需要用生姜辛温去发散去水饮。
《神农本草经》讲「生姜味辛温，主胸满咳逆上气」，是可以治疗胸满、咳嗽的。上气它也是一个表证的表现，但这个程度没有到用桂枝的程度。
生姜还可以温中止血，用于里寒寒性出血。
生姜还可以发汗，主风湿痹，也就是说它可以治疗表位的麻痹，就是痹证疼痛，麻木不仁。
还可以治疗肠澼下利，治疗水证，因为它是辛温散水饮的，还可以治疗口臭。
生姜止呕，其实也是生姜化饮的一个延伸，为什么会发呕，是因为里面有水饮，用上生姜以后辛散，把水饮散掉，那么呕逆它也就解除了。
生姜甘草大枣汤温补津液，可以去支饮，表位的血痹。
接下来是芍药甘草汤，在《伤寒论》29条提到，它可以治疗津虚痉挛，脚挛急的情况，那么这种情况要先排除寒证的情况。如果有里寒的话，先用甘草干姜汤去温里，然后再治疗痉挛。
最后还有一个组成是桂枝甘草汤。桂枝甘草汤是辛甘发散表寒，同时治疗上焦的支饮，其津虚的程度较轻，表现为「其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者」。这是一个太阳病支饮的典型表现。
桂枝汤可以拆解为桂枝甘草汤、芍药甘草汤、生姜甘草大枣汤，这三个方子它所治疗的一些症状都可以出现在桂枝汤证里面。
小总结，桂枝汤拆解：
桂枝甘草汤：辛甘发散表寒、支饮，津虚程度较轻，如心下悸欲得按；
芍药甘草汤：补津液止痛除血痹解痉挛；
生姜甘草大枣汤：温补津液去支饮血痹、肺痿咳嗽少痰。
接下来是桂枝汤的使用禁忌。
首先它不能用于太阳伤寒、不出汗的这种情况。
第 2 种，有阳明的湿热在里位不能用的，比如说「酒客病，不可与桂枝汤」。
那么酒客就是长期喝酒的人，用了桂枝汤以后会呕吐，为什么会呕吐？因为他里位有湿热，就会上逆。桂枝汤它是辛温的，你再温上加温，水饮它就会往上跑。
一般的酒客，舌苔多是厚腻的黄腻苔。遇到这种情况不能用桂枝，因为里位有热，不能用辛温的。
第 3 种，是不能用于湿热伤血的情况，「凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。」如果用了桂枝汤，就会出现吐脓血，化痈脓。
第 4 种情况是里寒的外证不能用。
里寒引起的类似太阳中风的情况，如果误用了桂枝汤的话，就会出现加重的情况。加重的表现为「得之便厥」，所谓「厥」就是四肢冰冷，表寒加重，用了桂枝汤反而这个寒加重，这说明用错了。
那么如何鉴别有里寒？就是条文里讲的小便数、小便多、小便频或者大便稀，也就是饮食二便这些情况。有里寒的话是不能用桂枝汤的。
第 5 种情况是中暑和阳明中风也不能使用桂枝汤。
桂枝汤的参考用量，是桂枝 15 克、白芍 15 克、炙甘草 10 克，大枣 20 克，生姜 15 克。
其中生姜一般是自备，需要切片，大枣切开，然后加水一起煮，不用泡，只煮一次，加水 500 毫升，直接煮。煮开以后小火继续开 15~20 分钟，那么煮出来差不多 200 毫升就可以分三次，饭后服。
在条文里面提到吃桂枝汤的时候要「适寒温」，就是说桂枝汤要吃下去的时候，不能太烫，也不能是冷的，温度要适合。
然后「服已须臾」的意思就是喝了药 5 分钟以后，「再喝热稀粥一升余」，就是吃一小碗热稀粥，以助药力，帮助桂枝汤发汗。
「温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳」，喝了热稀粥以后再盖上被子，出一点微汗。不能出大汗，尤其「不能令如水流漓」，否则出汗多了，这个病反而不会好。
如果服了桂枝汤以后出现小汗，这个症状就消失了，那么后面的药就可以不再继续吃，这是治感冒的情况。
如果是其他的病的话，还得继续吃，如果吃了桂枝汤发汗、温敷、喝稀粥、还没有出汗，那么可以继续再吃。
就是跟前面一样的方法，还是不出汗的话，可以缩短服药的时间，半天就吃完一剂。如果一剂药已经吃完，这个病还在的话还可以再吃第二剂，如果还是汗不出的话，还可以吃到第三剂，这个是最大的限度，也就是一天可以吃三付。这个是治疗急证、感冒重症的情况。
另外，饮食上需要禁忌生冷，避免吃不容易消化的东西。
桂枝汤的六要素归纳是表寒、轻度的津虚，没有里证，没有胃虚，以表邪为主，伴随汗出、发热、发烦或者有疼痛的一些症状。
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六要素归纳 |
虚 |
实 |
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表 |
里 |
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津虚 |
胃虚 |
津虚加胃虚 |
寒 |
热 |
寒热夹杂 |
寒 |
热 |
寒热夹杂 |
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太阳中风 |
津虚 |
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表寒 |
发热 汗出 |
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桂枝汤 |
补津液 |
温解表寒 |
辛甘温散 |
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