大型流行病学分析：癌症取代血管疾病，成为糖尿病相关死亡首要原因

一项大型流行病学分析^[1]显示，癌症已取代血管疾病成为糖尿病人群过量死亡的首要原因，这表明改善生活习惯和预防心血管疾病的措施可能正在起作用。

伦敦帝国理工学院公共卫生学院Jonathan Pearson-Stuttard博士表示，目前观察到的一个普遍现象是糖尿病人群的预期寿命在增加。来自美国的一些证据表明，这导致了糖尿病人群死亡原因的多样化。但迄今为止，研究对其他非血管、非癌症死亡原因的了解较少。

Jonathan Pearson-Stuttard

过去30年，由于盐和饱和脂肪的摄入减少、吸烟率降低、血压控制、治疗方法改进和心肌梗死后生存率提高等因素的综合作用，全球血管疾病死亡人数总体上有所下降。今年2月发表在《柳叶刀糖尿病与内分泌学》上的一项新的初级保健数据库分析显示，与非糖尿病人群相比，糖尿病人群的上述改善效果更好。

Pearson-Stuttard指出，如果你问糖尿病领域的任何一个人，他们会说血管疾病是糖尿病人群的最大风险。好消息是，我们所做的努力一直都在发挥作用，对糖尿病人群更是如此。

另一方面，数据显示癌症死亡率的升幅要小得多。此外，与糖尿病人群改善效果最好的血管疾病不同，癌症情况正好相反。癌症改善速度较慢，糖尿病人群比非糖尿病人群更慢。从不同年龄组中可见，在老年人中情况没有改善，而在糖尿病人群中可能会恶化。

初级保健数据

在一项对初级保健记录的流行病学分析中，Pearson-Stuttard等人分析了临床实践研究数据链与英国国家统计局死亡率数据中2001~2018年313 907例成人糖尿病人群的数据。研究人员使用泊松回归模型评估男性和女性糖尿病人群因各种原因和12种特定原因死亡的年度死亡率，并从同一数据集中评估年龄和性别匹配的非糖尿病成人的死亡率。

研究人员发现，与2001年相比，2018年男性和女性糖尿病人群的总死亡率分别下降32%和31%，非糖尿病人群的总死亡率也有类似趋势——男性下降41%、女性下降33%。

在糖尿病人群中，特定死因绝对降幅最大的分别是缺血性心脏病（7.2例/1000人年）、卒中（3.6例/1000人年）和糖尿病（2.8例/1000人年）；男性和女性的改善情况相似。研究人员在非糖尿病人群中观察到类似模式（图1）。

图1. 2001~2018年糖尿病人群和非糖尿病人群不同原因死亡率的绝对变化

糖尿病人群和非糖尿病人群的癌症死亡人数均有所下降；然而，癌症相关死亡率在非糖尿病人群中的降幅更大。在非糖尿病人群中，糖尿病相关癌症死亡率下降0.4例/1000人年，所有其他癌症死亡率下降2.1例/1000人年；相比之下，上述死亡率在糖尿病人群中分别为0.2例/1000人年和0.5例/1000人年（图2）。

图2. 2001年和2018年糖尿病人群和非糖尿病人群的不同原因死亡率

在糖尿病人群中，血管疾病导致的死亡比例从2001年的44%降至2018年的24%，在非糖尿病人群中从43%降至25%。相反，在糖尿病人群中，因癌症死亡的比例从2001年的22%上升到2018年的28%，在非糖尿病人群中从24%上升到27%（图3）。血管疾病死亡率的大幅下降，导致糖尿病人群死亡率的首要原因由血管原因转变为癌症，并造成了糖尿病人群和非糖尿病人群之间的死亡率差距。

图3. 糖尿病人群和非糖尿病人群死亡原因对死亡率负担的比例贡献

Michael Bergman

纽约大学糖尿病预防项目主任Michael Bergman博士指出，癌症的绝对死亡人数相对较少，这就排除了在研究中确定导致死亡率的确切癌症的可能性。两个人群的癌症死亡率都有所下降，但糖尿病人群相比非糖尿病人群的降幅较小，虽然归因死亡率高达两倍，但仍是一个相对较小的数字。很明显，癌症取代了血管疾病，成为过量死亡的主要原因。然而，其他因素似乎也增加糖尿病相关的死亡率，包括肝病和痴呆，可能与患者寿命延长等因素有关。

代谢紊乱和癌症之间的联系

Mingyang Song

哈佛大学陈曾熙公共卫生学院Mingyang Song博士在这项研究的随刊评论^[2]中指出，癌症传统上被认为是与糖尿病不同的一系列疾病。越来越多的证据支持代谢紊乱在癌症病因中的重要性。预计在某一时刻，癌症将取代血管疾病，成为导致普通人群和糖尿病人群死亡的主要原因。最让他惊讶的是差距之大，癌症死亡总人数几乎是血管疾病死亡人数的两倍。这一规模凸显了这个问题的紧迫性。

Song写道，与非糖尿病人群相比，糖尿病人群患肝癌和胰腺癌的概率几乎是2倍，患子宫内膜癌和胆囊癌的概率是1.5~2倍，患肾癌、结肠直肠癌、膀胱癌和乳腺癌的概率是1.1~1.4倍。在2012年全球发生的所有癌症中，估计有5.7%归因于肥胖和糖尿病的综合影响。癌症正成为糖尿病人群的一个重要问题，因为肥胖是导致某些癌症的一个强力风险因素。这是一个我们不应该忽视的问题，需要成为医护人员与人群交谈时的关注重点。

癌症筛查的价值

Emily Gallagher

西奈山伊坎医学院Emily Gallagher博士致力于研究肥胖、2型糖尿病和癌症之间关系。她指出，目前的癌症筛查建议对糖尿病人群和非糖尿病人群没有区别。此外，目前还没有一种特定筛查方法可以降低大多数与糖尿病有关的癌症死亡率。我们需要进行研究，看看筛查特定的糖尿病相关癌症，特别是对于糖尿病人群，能否降低这一人群的癌症死亡率。

此外，还需要研究预防策略。与代谢综合征和糖尿病前期相关的胰岛素抵抗过程在高血糖和明显的2型糖尿病发展之前就已经发生多年，这表明癌症预防策略也应该尽早开始。Gallagher讲到，正如评论中提到的，在一些研究中，与糖尿病相关的癌症风险增加在糖尿病确诊后约8年达到峰值、之后下降，表明与糖尿病前期和代谢综合征相关的高胰岛素血症可能导致癌症风险的增加。这意味着，癌症预防策略需要在糖尿病发生之前就实施。

加强与糖尿病相关特定癌症的监测也是值得考虑的。我们不知道增加癌症监测的成本，特别是在糖尿病人群中。但仔细研究这个问题是有意义的。同样值得注意的是，糖尿病前期也与癌症风险增加有关，但这种风险大约比显性糖尿病人群低50%。与2型糖尿病相关的癌症也与糖尿病前期相关，这是合乎逻辑的。

数据带来的问题

专家们一致认为，许多关于癌症和糖尿病的开放性研究问题仍然存在。

Pearson-Stuttard指出，众所周知，糖尿病人群患血管疾病的风险更高，并在临床管理中采取了特定预防措施，但没有任何针对癌症的特定筛查或预防方法。不可能每例糖尿病患者的癌症风险都增加，目前尚不太确定其驱动机制是什么，可能是胰岛素水平过高或胰岛素样生长因子I水平过高造成的，但还没有证据来提供新的、具体的措施。

Gallagher说，最近的研究表明，服用二甲双胍可能对预防癌症有好处，这些新数据可能只会增加相关讨论。患者经常询问二甲双胍的潜在抗癌作用，虽然Gallagher告诉他们没有大型随机对照试验明确显示使用二甲双胍有好处，但也没有研究显示其对癌症结局有负面影响。二甲双胍是糖尿病治疗的一线疗法，Gallagher表示绝对支持它。她的问题是，应该更早地给糖尿病前期人群处方这种药物吗？

Song指出，随着研究继续，临床医生在与患者交谈时应该“从癌症的角度”进行讨论，鼓励患者更多地改变生活方式。在研究方面，有很多可以做的。糖尿病患者是否应该被视为高风险人群，需要进行早期癌症筛查？要回答这个问题还需要做更多的工作。随着肥胖率的上升，这个问题会变得更加严峻。

参考文献：

1. Pearson-Stuttard J, et al. Trends in predominant causes of death in individuals with and without diabetes in England from 2001 to 2018: an epidemiological analysis of linked primary care records. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 9(3): 165-173.

2. Song M. Cancer overtakes vascular disease as leading cause of excess death associated with diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 9(3): 131-133.

（来源：《国际糖尿病》编辑部）