一文读懂结核性胸腔积液的诊断与治疗
病历摘要
患者男性，30岁，广州人，因低热、咳嗽、气促1月余，4月20日入院。
患者近1个多月来，无明显诱因觉低热乏力，夜间多汗，体温波动在37.5-38℃之间，下午为甚，间有咳嗽，痰少白色，无咯血，曾在当地诊所就诊，以“感冒”治疗，效果不明显，并出现右胸痛，深呼吸和咳嗽时加剧，夜间不能左侧卧。近2周来，自觉胸痛缓解，但出现咳嗽增多，胸闷，气促，活动时气促更明显，休息缓解，为进一步诊治收入院。起病以来，病人精神尚可，食欲欠佳，体重减轻2kg，无心悸、夜间阵发性呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛，大便如常。
既往无肝炎、肾炎、结核等病史，无外伤、手术及药物过敏史，无疫水接触史。
体检
T38℃，P92次／分，R24次／分，BP18／10kPa。发育正常，营养一般，神清合作。皮肤巩膜无黄染，双瞳孔直径2.5mm，等圆等大，对光反射存在，全身浅表淋巴结不大。颈软，颈静脉无怒张，气管偏左，甲状腺不大。右胸廓饱满，右下肺触觉语颤减弱，叩诊实音，呼吸音消失，右上肺可闻及支气管肺泡呼吸音，左肺呼吸音清。心率92次／分，心律整齐，心尖搏动在左第5肋间锁骨中线外1cm处，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹软，剑突下无压痛，肝右肋下1cm可及，无触痛，质软，脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢无水肿，无杵状指(趾)，生理反射存在，无病理性神经反射。
实验室检查
血常规：RBC4.26X1012／L，Hb123g/L，WBC 6.7×109/L，中性0.62，淋巴0.38。
尿常规：(—)，大便常规：(—)。
胸片：右肺中下肺野见大片致密影，上缘呈外高内低凹面向上的弧形，右肋膈角消失，纵膈、气管稍向左移，左肺未见异常，心影正常。
心电图：正常心电图。
血生化、肝功能正常，血沉60mm／h。
血清总蛋白62g/L，血LDH106U／L，血CEA 2.1g／L。
痰找抗酸杆菌3次阴性，PPD皮试2U(+++)，5U(+++)。
胸部B超：右侧胸腔积液。
胸液常规：外观黄色，比重1.020，李凡他试验(+)，蛋白35g/L，白细胞总数1000／μL，中性细胞0.30，淋巴细胞0.70。
胸液：LDH 210U／L，糖2mmol／L，Cl-100mmol／L，ADA112U／L， CEA 3.2μg/L。
实习医生A：本例的特点：①年轻男性患者；②有低热，咳嗽，气促；③先有胸痛，深呼吸、咳嗽加剧，以后随着胸液增多，胸痛消失，并出现胸闷，气促；④有午后潮热，乏力，盗汗等结核中毒症状；⑤右胸积液体征：气管左移，纵膈左移，右胸饱满，右下肺触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失等；⑥实验室检查：B超证实右胸腔积液，胸片示右胸腔积液；积液常规提示渗出液，非化脓性和血性胸液，PPD试验提示近期有结核感染。
实习医生B：根据患者的病情特点，可以诊断右侧胸腔积液。胸腔积液的原因，从积液常规：比重1.020，李凡他试验(+)，蛋白35g/L，胸液蛋白/血清蛋白=35/62>0.5，胸液LDH/血清LDH=210/106>0.6，可以确定该胸液是渗出性胸腔积液；又从病人年轻，有结核中毒症状，PPD试验强阳性，结核性胸腔积液的可能性大，进一步做胸膜活检可以证实。
教师：刚才B医生分析得很好，就胸腔积液而言，病因不同，其积液性质也不一样。胸腔积液是许多疾病的常见表现，临床上证实有胸腔积液时，表明患者存在着异常的生理状态——胸腔积液的产生和吸收不平衡。大多数胸腔积液原发于肺部和胸膜疾病，但亦可由于其他疾病引起，如心、肝、胰、肾、全身性疾病，恶性肿瘤转移或医源性因素等。因此，胸腔积液的诊断分析，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统疾病有关，如心力衰竭和肝硬化主要引起漏出性胸腔积液，结核性胸膜炎和恶性肿瘤是引起渗出性胸腔积液的主要原因。所以对于胸腔积液患者，首先做诊断性胸腔穿刺，获得积液标本，进行常规检查，判断是渗出液还是漏出液，然后从病因上进行鉴别。
刚才B医生已做了分析，其他同学的意见如何？
实习医生C：从胸液常规结果来看，我认为是渗出液。关于病因的鉴别诊断，我考虑以下的疾病：①结核性胸膜炎；②类肺炎性胸腔积液；③恶性胸腔积液；④风湿性疾病引起的胸腔积液。根据病人的特点：年轻患者，有午后潮热，乏力盗汗，PPD试验强阳性，胸腔积液ADA>45U／L，CEA<5μg/L，外观黄色，我认为结核性胸膜炎的可能性大，进一步做胸膜活检，胸腔积液找抗酸杆菌或结核菌培养，可明确诊断。
实习医生D：病人病史短，有低热，咳嗽，少量白痰，有胸痛，胸片示中下肺野大片致密影，也应考虑患者先有肺炎，后累及胸膜引起类肺炎性胸腔积液，但类肺炎性的胸液应粘稠脓性，葡萄糖水平降低或接近零，患者的胸液特点不支持。
实习医生E：我同意其他同学的意见，以结核性胸腔积液可能性大。恶性胸腔积液不支持，理由有：患者年轻，胸水常规检查虽然不能鉴别良恶性，但若恶性胸液，胸腔积液CEA一般会明显升高>10μg/L；ADA降低<5U/L；而该患者的CEA不高，进一步确诊还需行胸膜活检。
教师：大家的意见都倾向良性积液，也强调要做胸膜活检。胸膜活组织检查对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变时很有帮助。但胸膜活检只有50％病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织。
若胸膜活检阴性，下一步你将如何处理？
实习医生A：行多次胸膜活检，将会提高确诊率。
实习医生B：试验性抗结核治疗，观察疗效。
实习医生C：行胸腔镜检查，并取病理活检。
教师：这些措施都是可取的，那么临床上结核性胸膜炎与恶性胸液如何鉴别？
实习医生E：结核性胸膜炎发病年龄较轻，有结核中毒症状，PPD试验强阳性，PPD-IgG阳性。胸腔积液生长速度相对较慢(相对恶性胸液而言)，抗结核治疗有效，胸腔积液越来越少；而恶性胸液，患者年龄较大，胸闷气促明显，胸腔积液生长速度快，有越抽越多的趋势，其性状多为血性，抗结核治疗无效，最终的鉴别靠胸膜病理诊断。若结核性胸液，在胸膜组织上可找到干酪样组织或肉芽组织，或朗格汉斯细胞，肿瘤则找到肿瘤细胞。
教师：关于本病例，经大家的讨论，基本统一意见，下一步是治疗，治疗方案是怎样？
实习医生A：经胸膜活检证实结核后，进行有规律的抗结核治疗，并积极抽胸液直到胸液抽完。
实习医生B：抗结核治疗原则是早期、联合、适量、规律和全程用药。
教师：病例是初治病人，痰结核菌涂片阴性，我们可以选用2个半以上的杀菌剂，疗程半年，如异烟肼、利福平、链霉素和(或)吡嗪酰胺，其中前两者为全杀菌剂，后两者为半杀菌剂，四种药物联合应用，疗程6个月足够了，同时注意药物的副作用，如肝损害，利福平和吡嗪酰胺较明显，但他们多数是一过性的肝损害，如果谷丙转氨酶轻度升高，小于正常2倍，可继续观察，无需停药；若谷丙转氨酶明显升高，超过正常2倍，停用利福平和吡嗪酰胺，加用其他抗结核药如乙胺丁醇或对氨基水杨酸，疗程相应延长。方案：2HRZS／4HR或2HRS／4HR。
另外，胸穿抽液我们要严格遵守无菌操作规程，首次抽液不宜超过600ml，每次抽液不超过100ml，每周抽液2-3次，直至积液甚少不易抽出。抽液时尽量避免发生胸膜反应，若出现立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml，密切观察生命指征(BP、P、R)。抽液也不宜过多过快，以免发生“肺复张后肺水肿”，表现为咳嗽，气促，咳大量泡沫样痰，双肺满布干湿罗音，Pa02下降，X线显示肺水肿征。治疗上立即吸氧，酌情使用糖皮质激素和利尿剂，必要时使用机械通气。
实习医生C：使用糖皮质激素，机体免疫力降低，会导致结核病灶扩散，那么有结核的病人都不能使用激素，老师，是这样吗？
教师：不能一概而论。在有效抗结核治疗基础上使用激素，不会导致结核播散，大多数肺结核和结核性胸膜炎的毒性症状，经有效抗结核治疗1-2周内多消退，无需使用激素，只有在两种情况下，才使用激素：①干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重的结核毒性症状；②大量胸腔积液，变态反应过强，胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用激素15—20mg／d，疗程6-8周，以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。
通过本例病例，我们要注意以下三个问题
（1）掌握渗出液与漏出液的区别，良、恶性胸腔积液的鉴别特点，这是指导我们诊断和治疗的关键。
（2）胸穿抽液过程中，应注意防止“胸膜反应”和“肺复张后肺水肿”的发生，如出现立即采取相应措施，密切观察病情及生命指征。
（3）掌握和理解抗结核治疗的化疗原则和激素在结核病的应用指征。
文 |医谷 二军大