经方辨治痹证
一、病因病机
痹者，闭也，乃闭塞不通之意。当人体气血为风寒湿邪所闭，滞而不通，以肌肉、筋骨、
关节发生疼痛，麻木、肿痛重着、屈伸不利等证候时称之为痹证。临床可分为风寒湿痹和热痹两类。对风寒湿痹的成因《素问· 痹论》说：“ 风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。” 宋代严用和在《济生方》中进一步明确说：“ 皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。” 说明痹证的发生有两大因素，即风寒湿邪与正虚之体相合而成。至于热痹，清代尤在泾在《金匮· 热痹》中说：“ 热痹者，闭热于内也⋯ ⋯ ，脏腑经络，现有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通。久之寒易化热，则癖痹煽然而闷也。”可见，风寒湿痹与热痹的成因皆同，只是患者素来体质不同而异。究其形成机理，皆有正气不足，腠理空虚，荣卫不固，风寒湿邪乘虚侵袭，导致气滞血虚，津液涩渗，使组织内水液积聚，机体得不到正常的气血温养和津液濡润而发生痹证。
二、辨证用药
仲景将痹证列在《金匮要略· 痉湿喝》篇，论述痹证的有七条共六首方。其症以“ 疼痛”为主；病变部位多在机表经络；病邪以“ 寒湿” 为主，尤以湿邪为甚；病理变化以“ 瘀” 为患；病理机制是“ 阴邪闭结” ；治疗原则以“ 通” 为要。仲景助阳散寒，以辛温或辛热之品；
湿邪在表，宜复阳散寒，令“ 微似汗出” 则以；湿邪在里，宜助阳行湿。对风湿表实证，偏寒湿的，用麻黄加术汤散寒祛湿；偏风湿的，用麻杏苡甘汤清宣利湿；对汗出表虚不宜重发汗者，用防己黄芪汤实表行湿：表阳虚而风邪偏胜者，用桂枝附子汤祛风逐湿；表阳虚而湿邪偏胜者，用白术附子汤逐湿祛寒；风湿表里阳气皆虚者，用甘草附子汤温经助阳，益气祛 湿。根据痹证是由风寒湿邪与正虚之体相合而成之理，对风寒湿痹以甘草附子汤为主方随时加减。风偏胜者常选加二活、防风、当归、川芎；寒偏胜者常合麻黄附子细辛汤加减；湿偏胜者常选加薏苡仁、防己、木瓜等。对热痹以白虎桂枝汤为主随证加减，风偏胜者和桂枝芍药知母汤加二活、当归、川芎；湿偏胜者合四妙丸加防己、木瓜等。热偏胜者加丹皮、丹参。健脾加黄芪、白术、茯苓；补肾选加仙灵脾、补骨脂、续断、杜仲、桑寄生、狗脊、地黄等。上肢常选加川芎、羌活、姜黄、桂枝；下肢常选加独活、牛膝、防己、木瓜；颈项常选加葛根、羌活；腰脊常选加续断、杜仲、桑寄生、狗脊。活血常选当归、川芎、鸡血藤、桃仁、红花、土虫等；化痰常选僵蚕、南星、白芥子；通络常选秦艽、忍冬藤、全蝎、蜈蚣、白花蛇、地龙等。
疼痛是痹证的一个主要症状，是治疗中的关键。川草乌是麻醉止痛之良药，故是治疗痹证之要药，无论寒、热余必用之。但先从小剂量开始，逐渐加量，并佐以等量炙甘草以缓其毒，10克以上必先煎60分钟以上，服药期间要忌酒，以免乙醇促进乌头碱引起中毒，并常配秦艽增强镇痛之功。当归、川芎合用有佛手之称，川芎为” 血中之气药” ，兼有活血与行气双重功效，又兼其祛风止痛之功颇佳，故亦是治疗痹证的必备之品。鸡血藤补血行血，疏筋活络，有强筋壮骨，祛风止痛之功，故治疗痹证可委以重任。桂枝能温经通脉，开痹涩，舒筋脉，利关节之壅阻，实为治痹之良药，用量15-20克，无论寒痹、热痹余皆用之。
例一：赵某，男，57岁1998年7月初诊。右侧臀部及腿上下牵引样抽痛，蜷腿稍舒，伸腿痛剧，昼轻夜甚，患部冰凉，得热痛减，已二十多天，服消炎痛、强的松等西药无效。查患者站立受限，患部有压痛，但无肿胀，舌质淡苔薄白，脉弦紧有力。诊为风寒湿痹，以寒邪为甚。方用甘草附予汤合麻黄附子细辛汤加味。桂枝、苍术各20克、附子25克、炙甘
草30克、麻黄5克、细辛5克、牛膝15克、炒薏苡仁60克、当归25克、川芎25克、川草乌各15克，全蝎、乌梢蛇各10克( 二药共研细面每次1．5克每日2次冲服) 。服药3剂后痛减，服6剂后疼痛大减，去麻黄、细辛、全蝎、乌梢蛇、苍术改用白术，加黄芪、仙灵脾各20克，鸡血藤30克，共服药15剂诸症消失至今未发。
按）：《素问· 痹论》：“ 痛者寒气多也，有寒故痛也” 本患突出症状是抽痛或剧痛，乃因经脉气血为寒邪所凝闭阻滞不得通，使气机收敛，腠里、经络、筋脉收缩挛急，故抽痛或
剧痛。甘草附子汤合麻黄附子细辛汤加味，既温经助阳以扶正，又散寒祛邪以治标，故或速
效。痹证之因是外为邪侵，内为气虚，因此不可一位攻邪。否则，去者自去，来着复来，终
无愈期。补益之品可杜邪从外入之道，不致复感于邪，不必拘于新病久病，调理体质实属治
痹之关键。方用麻黄意在复阳，不在发表，如过汗伤阳，阴邪何以化之。故症减邪去。诸补
气药中，唯黄芪能助卫阳，散外邪，为补气固表之佳品，配以养血祛邪之品美获良效。
例二：王某，女，36岁，1999年12日初诊。上下肢关节窜痛，屈伸不利，有时全身皆
痛伴畏寒肢冷，腰酸乏力，每当阴天加重，已三年。曾在某疗养院疗养三个月无显效。诊见
关节无变形，无压痛，但体质较弱，面色咣白，舌质淡嫩，苔白滑，脉弦细无力。诊为风寒湿痹。证属表里阳气及肾阳皆虚。方用甘草附子汤加味。炙甘草30克、白术20克、桂枝、
附子、补骨脂、仙灵脾各15克、黄芪、鸡血藤各30克当归、川芎各20克、二活各15克、制南星15克，炒薏苡仁60克、川草乌各l O 克 。服药三剂诸症不减，二诊时川草乌各15克 ，加秦艽20克，服3剂疼痛明显减轻，继服18剂，诸症痊愈，至今未发。
按）：疼痛产生的机理有“ 不通” 和“ 不荣” 两类。前者多为实痛，主要表现在痹证的急 性期。后者多为虚痛，主要表现在痹证的慢性期。该患已三年，病理性质正虚邪恋，故攻邪
不可太过，扶正不可过急。况且，痹多顽疾，难取速效。守法守方，坚持治疗，是取得成功的关键所在。
例三：金某，女，37岁，1998年8月初诊。两腿酸痛，沉重，麻木，关节屈伸不利，以左腿为甚，抬腿或用力痛甚，有时肩背亦痛，喜热畏寒，阴雨天加重。伴体倦乏力，脘闷纳呆，一年多，屡治无显效。诊见体质较胖，面色咣白而虚浮，行走艰难，上楼看病需要他
人搀扶。但关节无变形，无压痛。舌质黯，苔白腻，脉弦细而缓。诊为风寒湿痹，以寒湿
为甚。治用温阳通痹，健脾除湿法。方以甘草附子汤合防己黄芪汤加味：桂枝、附子、白术
各20克、炙甘草30克、炒薏苡仁60克、防己15克、黄芪30克、牛膝15克、羌活、独活
各15克，鸡血藤30克、木瓜20克、川草乌各15克。服6剂后，酸痛重胀皆减，患部由凉转温。共服药12剂，诸症痊愈，投疏风再造丸善后。至今未发。
按）：寒湿皆为阴邪，易伤人体阳气，又湿邪困脾，脾运失司，继而产生内湿，内外合邪，
使肢体经脉气滞血壅，津液涩渗而成顽痹。桂枝温经通阳，附子辛温大热，走而不守，有补
火回阳通经散结之功。二药合用为治寒湿痹证之要药。再配以健脾除湿，祛风胜湿之品，恰
中病机，故对屡治不显效之顽痹，6剂症减患部由凉转温，12剂获痊愈之良效。