医案思考：桂枝汤加黄芪和先用桂枝汤后再加黄芪效果迥异

刘少轩自汗医案：

林某某，青年渔民，文关岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍末干，潜入海中捕鱼，回家时汗出甚多从此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经x光透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫处方一剂：桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大枣7校，生姜9克，水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时，避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄芪15克，服法如前，但不吸粥，连进2剂，竞获全功。其后体渐健壮，七年未发。

1、此病例的特点是：医生已经注意到了该患者服用过桂枝汤加黄芪了，且效果不佳；但是他还是选择了同样的方药（而且用量很轻），但是竟获奇效：多年顽疾竟一剂止，三剂七年未发！这是四两拨千斤啊。

2、可能有如下两大因素有关：(1)注意桂枝汤的将息法, (2) 没有一开始就用黄芪

3、但是我的疑问是：患者自汗，怕风，肢末麻痹，怎么看都象桂枝汤加黄芪，或是黄芪桂枝五物汤，一起用未尝不可，为什么本案例要先用桂枝汤将息后，再加黄芪善后。而且效果那么好，这其中有何玄机？

这种患者很多，盼望听到大家的高见！

以下为跟帖讨论：

bennyzhang: 换我的话会用桂枝加附子汤

青木青木: 把黄芪的性味功用按本草经看看，就知道此时当微发汗以调营卫，不应该有黄芪。

十世遗风: 先用桂枝加黄芪汤无效，是黄芪补表阳，反不利祛除表阳亢进。

桂枝汤取效后，可以去桂枝加黄芪，或用防己黄芪汤，用桂枝加黄芪汤不是太好。

yiguiran:

1、原文“曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙、牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均稍愈而复发”========== 此处用龙、牡、麻黄等方为错误疗法；病人正气不足，本为桂枝加附子汤证。

2、后来用桂枝汤加稀粥营卫调和，正气适当补充

3、三诊时，患者“体益疲乏，皮肤被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗时肉眼可见”，但头晕，此时，桂枝汤加黄芪