颈内静脉导管的置入，送给初学者最好的基础教程
科普作者：陈舟医生，上海市长海医院
引言：颈内静脉导管的置入是一名肾内科医生，必须掌握的操作。看似简单，其实里面每个步骤和细节都值得我们追求极致的完美。今天我会一名初学者的角度，和大家聊一下，如何快速掌握这一技术。
“理论”结合“实践”，是政治课本教给我们的宝贵财富之一，快速掌握一项新技能，首先要做足理论功课。
看上图，颈内静脉导管的置入，是需要我们把导管末端经过颈内静脉，放置到右心房的位置，保障血流的进出畅通，头端分出动、静脉端为血液净化治疗建立血管通路。
如何实现？一起来探索一下吧！
一.确定【穿刺点】
对于颈内静脉皮肤入口的确定，根据的解剖位置确定，不建议摸颈动脉（除非患者有气管插管），股静脉皮肤入口的确定，主要是摸股动脉。
我们先来看一下颈内静脉的解剖：
如上图所示，颈内静脉在颈部前面是被胸锁乳突肌所覆盖的，只有在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间露出一点点，在这个点理论上最容易穿刺，但是位置比较低，容易误穿到胸腔，引起气胸，所以位置得上移，尽量在颈三角（胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，以及与锁骨形成的三角）的顶部穿刺。
但是这个部位有肌肉覆盖，穿起来有点麻烦，如何充分暴露颈内静脉呢？方法有的，让患者立正平躺，尽量向左侧摆头，如下图：
头左摆之后，颈内静脉的位置也发生了微妙的变化，从右侧转到了颈动脉的右上侧，这样的位置，会让穿刺变得更加容易，如下图所示：
此外，还有一种方法，可以让颈内静脉穿刺变得容易，就是让患者头低脚高位，这样会让静脉“怒张”，充盈的更好，如下图：
好，接下来，我们说一下非常重要的颈三角，现在欣赏两张美颈：
第二张图片，更加明显，我就不打辅助线了，大家欣赏一下：
当时，现实情况下，遇到的患者不是每个都这般美丽清晰，很多患者不明显，那该，如何浮现？方法也是有的，让胸锁乳突肌绷紧收缩，嘱患者抬头即可显现，如下图：
如果患者不能做抬头的动作，那只能靠摸来确定颈三角了，是摸肌肉，而不是摸血管的波动。初学者建议买一个手术记号笔，来画出三角的界限，如下图：这样，即使盖上手术洞巾，自己心里有数，因为直接看的见。
颈三角出来了，下一步就是确定皮肤的穿刺点了，我个人的习惯是在锁骨以上两个横指这个位置，接近于颈三角的顶点区域。还有就是患者如果颈部较长，位置可以再靠上一点，较短的患者，靠下一点。
如图：显示的是皮肤穿刺点和角度，助手视角
这是术者视角，图片展示的是颈内静脉穿刺点和角度，注意血管穿刺点位置与皮肤穿刺点是有一定距离的。
以上介绍是盲穿时，确定的皮肤穿刺点，个人临床体会穿刺的成功率大概在80%，大家可以参看一下下图右侧颈内静脉解剖变异度，在颈动脉右上方的比例为82%。
其实最佳的确定方法是在找到颈三角位置后，用超声来确定。非常的安全和准确，直观，会极大的增加术者的穿刺信心和成功率。
B超看血管相对会容易一些，0基础的话，开始可以先找个超声医师带你入入门。
我们先看一张模式图，了解一下右侧颈内静脉的解剖比邻。
接下来，看一下超声实图显示的右侧颈部正常的解剖结构，从图我们可以看到：颈内静脉（蓝色箭头）、颈总动脉（红色箭头），胸锁乳突肌（SCM）、甲状腺（T）。B显示当应用超声探头向下按压组织时颈内静脉会被压塌陷，而颈动脉不易被探头压瘪。
了解了颈内静脉的位置和比邻，接下来，我们再测量一下它的深度，以我为例：
上图，这是我自己坐位状态对自己血管深度的测量，供大家参考：颈内静脉（红）深度（D1）0.78cm；蓝色为颈动脉，深度为1.2cm（D3）。可见，人体颈内静脉距离皮肤是比较浅的，因此，用5ml空针试穿刺时心中要有数。
这是患者仰卧位时，颈内静脉的超声显示图，我个人习惯是超声探头的定位标志指向甲状腺，这样比邻关系显示会更加明了，皮肤穿刺点的位置，也可以在B超显示下，用棉签的尾端来进行点压确定，同时观察颈内静脉受压以及按压的角度。初学者可以根据棉签的尾端对皮肤的压迹，赶紧用记号笔点明皮肤穿刺点，如果准确确定了穿刺点，其实已经成功了一大半。
二.消毒、局麻、试穿
具体步骤不说了，说几个容易被忽视的细节：
细节一：穿刺角度和深度
建议穿刺角度为45°，如上图，穿刺进针深度为等腰直角三角形的斜边，颈内静脉的深度为直角边，根据初中数学知识，等腰直角三角形三边比例1：1：1.414，正常人体颈内静脉的深度约为1-2cm,可以推算出进针深度约为1.5-3cm(计算式：1-2cm*1.414)，因此，穿刺的时候，用5ml空针即可。初学的时候，我也测量过针头的长度，见下图：
5ml空针钢针的长度约为3cm，与其针筒4ml的刻度相当，1.5cm的长度对应是2ml处，大家在实际穿刺过程中可以留意一下，做个参考。
细节二：手指固定与针尖斜面
讲一下，穿刺时的注意事项，穿刺点确定后，建议用左手食指和中指固定皮肤，不要用力按压皮肤，因为有时候患者血管充盈不好（比如血压低）时，用力按压会压瘪颈内静脉，导致穿刺失败。这个时候，应该让患者头低脚高，轻压皮肤，穿刺针针尖的斜面向上，以锐角方式刺穿血管，如果针头已经较深，必要时可负压回抽空针。
细节三：判断是否是静脉血
如果是误穿动脉，需要及时按压止血，避免血肿形成压迫静脉，造成穿刺失败，再一点如果把管子放置到动脉了，后续拔管会比较麻烦，建议请血管外科协助，到手术室拔管，所以说动静脉的判断非常重要。
临床上有时候会比较复杂，尤其是患者血压低、贫血、氧饱和度低，以及股动脉容易误穿。
通常判断是否是静脉血，一看颜色，二看压力，如果颜色和压力都很难分清的情况，可以急送血气辅助判断。关于颜色和压力，静脉的颜色通常是暗红色，而动脉的颜色是“新鲜、有活力”，新鲜是指颜色正红，有活力指的是动脉压力会比较高。
三.导丝的放置
细节一：放导丝应无阻力
穿刺粗针，回抽到静脉血后，建议再往前推荐2-3mm,再次回抽和血液，确保穿刺针尖在血管里，并保持针尖斜面向上，这样更利于导丝的顺利向前置入。
同时注意导丝上的刻度标识，了解相应不同穿刺针的长度，置入合适的导丝长度。
还有需要提醒初学者的是，放导丝时，正常情况下是顺畅无阻力的，如果有阻力，首先怀疑穿刺针已经不在血管里了，需要退回导丝，进行确认。如果不在，重新穿刺，并用手指固定穿刺针，保持好角度和深度。若在，应调整穿刺针角度，适当压低穿刺针，必要时换导丝尾部重新置入（危险操作，建议请示上级医师协助），或在超声下查看血管情况。若导丝放置阻力较大，切不可以暴力插入，防止误穿破血管或置入纵膈！
细节二：适度扩皮，不可直角和暴力
如果是放置较粗的血液透析管，小刀扩皮是非常必要的（如果年龄大于70岁皮肤比较松软的老年人可不切口），切口后，扩皮器会比较容易进入皮下组织，可预防暴力扩皮导致的导丝成角打弯，如果在退出导丝不畅时，需要想到这个问题，建议穿刺针和导丝同步撤出，避免暴力拉断导丝引起不良后果。
通过上图可以了解一下血透临时导管的长度和构造，以及辅助工具的长度和设计，导丝建议放置长度为25cm左右（穿刺针约5cm+导管15cm），扩皮器深度为大腰处约4cm，太浅了不合适。
细节三：放置导管要到位，务必检查是否在血管里
导管放置到颈内静脉后，必须再次回抽动脉端和静脉端，确定血液进出都畅通才行，如果不畅或血流量极少，需要排查是否放置到血管里，必要时血管超声或行胸部正位片查看核实，或重新放置导管。
细节四：缝合固定有技巧
（全片场，我唯一画的一幅示意图，手指笨拙，大家海涵）
缝线固定导管时，建议缝线与导管中轴平行，拉住导管飞机的两翼，防止导管向外脱出。如果采用导管中轴垂直角度缝合，是不利于固定和预防导管外脱的。
细节部分，暂时这里，还需要大家在临床实践中自己体悟和总结，欢迎分享自己的经验。后期我会分享一下临床真实患者的穿刺置管视频过程，供大家学习。文字整理仓促，若有错误或歧义，多谢提醒和斧正。