谈《伤寒论》之辨证思维

仲景在《伤寒论》中把高深莫测，纷繁复杂的中医理论，进行简易化、规范化、实用化，通过具体的脉证，展现疾病的特异性临床表现，并与相应的方药相对应，以运用于临床医疗之中。形成了其独特的理论体系和临床辨证思维。

认识与实践直接联系，是《伤寒论》医学的最大特点。其认识论的第一个特点是彻底的现象论体系；第二个特点是以机体现象多方面的必然表现，来采取模式认识的形态；第三个特点是评价每个病例，需要靠诊断者的经验来主观判断；第四个特点是采用三阴三阳分类法，来规范论中的症候模式。

《伤寒论》是古人通过详细观察临床上各种疾病，及其众多繁杂的临床症候变化，把临床上万千疾病的经过，分成六个病期，然后根据这六个病期再进行症候模式处理。这也就是后世所称谓的“六经病”及“六经辨证”。

《伤寒论》的六经辩证法，无论在辩证方面，还是治疗方面，都有着极其完备的系统性和系列性。《伤寒论》中的数百个具体症候，以病理趋势的特殊性、以病因的同一性而形成了一个伤寒证候的系统；又根据其病性的不同，即疾病过程中，依据机体抗病功能的盛衰，而分别形成了阴性证系列阳性证系列；又以病位（表、里、半表半里）、病性（阴、阳）的不同，而分别形成了六病系列；六病各病中，又依据不同的病理趋势，分为若干具体的证候群，以及相对应的治疗方药。

从伤寒一病分六病，六病又各分为若干具体证候群，都是以其病因、病位、病性、病势相联系，又以病位、病性、病势相区分，形成了一个完整的辩证体系。

《伤寒论》以六病为纲，对纷繁复杂的疾病予以宏观分类；以方证为目，揭示了疾病具体的脉证规律；以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为临证准则。整部《伤寒论》构建了独具特色且疗效卓著的中医临床诊疗体系。

六病是医圣对万千复杂疾病所做的宏观分类，方证是破解诊疗疾病的密码，是临证的门径。李心机说：“六病是人群中，不同人体感受外邪后，机体的不同反应状态。”徐灵胎云：“医者之学问，全在明伤寒之理，则万病皆通。” 就是说《伤寒论》论述了万千复杂疾病最基本的发病规律与治疗法则。陈修园认为：“是书虽论伤寒，而百病皆在其中”。可以认为经方不是中医的唯一，确是中医的最高境界，是中医最佳的临床指南。

在《伤寒论》中，仲景将数百个常见症候与几十味常用中药进行排列组合，形成了近似几何学上的公式定理，由此进行推导演化，形成一相对完备而复杂的体系。症候之组合即为证，药物之组合即为方，两者相对应即为方证相应。证以方名，方由证立，有一证必有一方，有是证必用是方，处处展现了方证一体的精神。论中很多条文恰如最简捷、最精练的医案，按照原文的方证去应用即会有效。马堪温教授认为：“《伤寒论》体系，虽然说不上天衣无缝，却是中医学甚至是中国古代科学中最值得重视的应用逻辑体系”。

《伤寒论》方证的特异性脉证组合，是破译诊疗疾病的密码。凡在临床上诊疗疾病时，不论是常见病证，还是疑难危重病证，不论是内科病证，还是其他各科病证，若能从患者所表现出的众多的症候中，发现仲景所确定的方证，进而用其相应的方药，常常可获得确切非常之疗效，而且疗效的重复性也很高。

具体的疾病是个性的，特异性的，而一般的症候则大多是共性的，非特异性的。仲景超然于个性之上，着眼于共性的症候，如发热、恶寒、身痛、口渴、呕吐、心悸、心烦、胸满、腹满、小便不利等等。这些症候大多缺乏特异性，但几个相应症候的组合，往往便成为具有特定内涵的证，并有特定的方药与之相对应，如汗出，恶风，脉浮缓（弱）者，桂枝汤主之；无汗，恶寒，脉浮紧者，麻黄汤主之；项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之；呕而胸满者，吴茱萸汤主之；汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；喘而汗出者，麻杏石甘汤主之；心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之；腹满，饮食如故者，厚朴七物汤主之；按之心下满痛者，大柴胡汤主之；厥而心下悸者，茯苓甘草汤主之，等等。

《伤寒论》中的单个症候，不存在特异性，但是，它所确定的方证，即症候群，都有很强的特异性，完全超出了疾病的范畴，无论何病，在临床上只要发现某方证，按证投方即可获特效。胡希恕说：“六经辨证施治的实质，则是在患病机体一般规律的反映基础上，顺应机体整体的体质，探求疾病的通治方法。” “于疾病一般的规律反应的基础上，而讲求疾病的通治方法，这确是祖国医学的伟大发明。” 这就是《伤寒论》的辨证思维模式。

一一李书涛