【论 著】难治性高血压患者心率变异性与临床特征分析
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：张士更, 郭俊芳, 丁 震, 张国辉
作者单位：镇江市第一人民医院心内科
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张士更, 郭俊芳,丁震, 等. 难治性高血压患者心率变异性与临床特征分析[J]. 实用心电学杂志, 2020, 29(1): 19-22.
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摘 要
目的 探讨老年急性心肌炎ST段抬高患者的临床特点，为临床诊治提供参考。方法 对我院收治的87例老年急性心肌炎患者进行回顾性分析，以心电图ST段是否抬高作为分组依据，将ST段抬高患者纳入A组，非ST段抬高患者纳入B组，比较ST段抬高与否的临床特点，包括治疗方式、转归、实验室及辅助检查等。统计心源性休克、室颤以及死亡等心脏不良事件的发生情况。结果 A组的呼吸机应用率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组的临时起搏器、CRRT、主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合治疗率均略高于B组，但差异无统计学意义（P均＞0.05）；A组的CK峰值、CKMB峰值、TnⅠ峰值等心肌损伤标志物水平均显著高于B组（P均＜0.05）；A组心脏不良事件发生率为20.8%，较B组的2.5%显著升高（P＜0.05）。结论 老年急性心肌炎患者中表现为ST段抬高的患者具有起病急、病情重、进展迅速的特点，且室颤等心脏不良事件的发生风险更大，因此临床医师应高度重视ST段抬高的老年急性心肌炎患者，并及时进行针对性治疗。
关键词
难治性高血压, 心率变异性, 估算的肾小球滤过率
长期高血压可导致心脑血管疾病、肾功能不全等临床疾病，危害人类健康。而难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用合理可耐受的足量的≥3种降压药物(包括利尿剂)治疗1个月以上血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制的高血压[1]，难治性高血压约占高血压患者的5%～30%。交感神经活性增强且持续存在是难治性高血压的重要发病机制之一[2]。心率变异性反应自主神经系统交感和迷走神经活性及其平衡协调的关系。研究表明交感神经活性增强和/或迷走神经活性降低时，心率变异性升高，反之相反[3]。本文旨在探讨顽固性高血压患者心率变异性特点和临床特征。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取于2018年6月至2019年6月在我院接受治疗的难治性高血压患者30例，其中男14例，女16例，平均年龄(56.60±15.35)岁，作为难治性高血压组；同期在我院接受治疗的非难治性高血压患者32例，男12例，女20例，平均年龄(61.31±12.33)岁，作为非难治性高血压组；同期我院的健康体检者36例，男15例，女21例，平均年龄(55.25±10.92)岁，作为对照组。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：① 原发性高血压，排除继发性高血压；② 年龄≥18岁。
排除标准：① 继发性高血压；② 糖尿病；③ 冠心病或严重肝肾功能不全。
1.3 研究方法
详细进行病史采集及体格检查，记录一般资料(年龄、性别、高血压病史、用药史等)；采用美国GE公司MarS动态心电图分析仪，计算心率变异性的时域分析指标和频域分析指标，时域指标包括SDNN(24 h内全部窦性RR间期的标准差)、SDANN(每5 min窦性RR间期均值的标准差)、RMSSD(全程相邻窦性RR间期差值的均方根)、pNN50(全程相邻两个窦性RR间期差值>50 ms的心搏数占总心搏数的百分比)。频域分析指标包括VLF(极低频)、LF(低频)、HF(高频)、LF/HF。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料以表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料比较
各组研究对象在年龄、性别方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与非难治性高血压组比较，难治性高血压组利尿剂使用率明显增加(P=0.000)，其他指标包括高血压病史、其他降压药物史(钙通道阻滞剂、ARB/ACEI、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂)两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组临床资料比较
a：P<0.05，与非难治性高血压组比较
2.2 心率变异性指标比较
难治性高血压组和非难治性高血压组心率变异性各时域及频域分析指标与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示高血压患者心率变异性降低；与非难治性高血压组比较，难治性高血压组rMSSD、pNN50显著降低(P<0.05)，其余心率变异性指标间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 靶器官功能比较
与非难治性高血压组比较，难治性高血压组患者估算肾小球滤过率显著下降，室间隔厚度显著增加(P<0.05)；颈动脉斑块亦有所增多，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表2 三组心率变异性指标比较
a：与对照组比较，P<0.05；b：与非难治性高血压组比较，P<0.05
表3 两组靶器官功能的比较
3 讨 论
心率变异性是反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性的量化指标。时域分析指标中SDNN、SDANN反映交感神经张力，而rMSSD、pNN50反映迷走神经张力。频域分析主要将交感与迷走两种神经活动的成分分开，其中LF主要由交感神经介导，而HF则是迷走神经活动的可靠指标，LF/HF是交感与迷走神经张力产生平衡变化时的敏感指标。
高血压是中国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素，控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势[4]。难治性高血压是高血压治疗中的一个难点，研究显示，其对靶器官损害更严重，且常有更多的心血管并发症[5]。交感神经活性增强和持续存在是难治性高血压重要的发病机制之一[2]。多重因素如胰岛素抵抗、容量负荷过重等作用于中枢神经系统及动脉化学、压力感受器，使自主神经功能下调，表现为交感神经活性增强，迷走神经活性减弱。肾动脉交感神经消融能够改良肾脏局部和全身交感神经活性，是一个可期待的高血压有创治疗手段[6]。
本研究结果显示，难治性高血压组和非难治性高血压组的心率变异性均较对照组降低，表现为交感神经活性增强，迷走神经活性减弱，交感与迷走神经张力平衡失调。国内外亦有类似研究证实高血压患者心率变异性降低[7]。与非难治性高血压组比较，难治性高血压组rMSSD、pNN50显著降低(P<0.05)，其余心率变异性指标变化不明显；而Salles等[8]和陈美玉等[9]的研究均提示难治性高血压患者心率变异性降低显著，究其原因，可能与本研究样本量小、难治性高血压患者ARB/ACEI[10]及β受体阻滞剂[11]用药剂量普遍偏大有关，而这两类降压药物均对心率变异性有改善作用。
在从高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节[4]，包括左心室肥厚、肾脏损害、颈动脉内膜增厚或粥样斑块形成。Salles等[8]研究显示，心率变异性降低可能与高血压预后不良有关。Sander等[12]的研究提示难治性高血压对靶器官损害更严重。本研究显示，与非难治性高血压组比较，难治性高血压组估算肾小球滤过率显著下降，室间隔厚度显著增加(P<0.05)；颈动脉斑块亦有所增多，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究以颈动脉斑块为研究对象而非颈动脉内膜厚度为研究对象有关。
综上所述，高血压患者心率变异性显著降低，交感与迷走神经张力平衡失调。难治性高血压患者心率变异性降低似乎更为明显，且靶器官功能损害更为严重。在降压的同时，还需关注高血压患者的心率变异性，以改善高血压预后。
本研究不足之处在于样本数较少，不排除降压药影响心率变异性的检测结果。国内外尚缺乏相关的大样本临床研究。因此，难治性高血压患者心率变异性及其对远期预后的影响还需进一步研究。
参 考 文 献
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