余瀛鳌临证一得——崩中

【道 | 术】余瀛鳌临证一得——崩中
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余瀛鳌，1933年生，江苏阜宁人，1955年毕业于上海第二医学院。我国著名的中医文献学家和中医临床家。中国中医科学院研究员，博士生导师。中华中医药学会文献分会主任委员。第一批中医药传承博士后合作导师，第二届“首都国医名师”。同时是五世业医的中医名家，其父为近代著名伤寒学家余无言先生，祖父余奉仙为“晚清苏北三大名医”之一。

（一）论治概略
在“治崩三法”中，止血作为首要治疗手段，我在临床上用过万全“四物汤调十灰散”的治法，结果是有效、有不效者。后来我有幸请教中医研究院郑守谦老中医，他治疗功能性子宫出血(简称“功血”)案例颇多，其止血之法，主要着眼于“大补气血”。
红人参6克、炙黄芪24～45克、熟地15克、白术12克、白芍12克、阿胶(烊化)15克、仙鹤草24克、生龙牡各30克此方确有良效。郑老认为“功血”久病患者，如用补气、育阴、潜阳、固涩冲任等法，有时效验不太理想。因为患者的妇科检查多系内膜增殖或囊性内膜增生。故他主张用祛瘀生新、引血归经法，使内膜脱落、排净(即所谓“通因通用”，待瘀去再治其本)。益母草12克、桃仁12克、红花6克、泽兰9克、蒲黄12克、五灵脂9克、楂炭9克、大小蓟各15克、茜草根9克郑老指出“功血”患者多有肾阴阳俱虚的病理。故在促进排卵方面，往往在滋肾阴的同时，加适量的温阳药，以使真阴、真阳相对平衡，促进排卵。他常选用张介宾之左归饮、右归饮加减。患者处于排卵时所拟方，多有淫羊藿、巴戟天、熟附、生鳖甲、生龟板、苁蓉、杜仲、牛膝等味。对于延长黄体期及控制中期出血方面，则多从脾肾阳虚论治。在促进激素水平上升方面，着重用养血补肾法(当归、川芎、丹参、鸡血藤、何首乌、紫河车、菟丝子、覆盆子、枸杞子、苁蓉、鹿茸、巴戟天)。郑氏的经验，我从临床验证方面确实感到得益匪浅。

（二）临证心得
诊治崩中，尤当着意辨析寒热、虚实及有无兼挟之证，这是确立治法的辨证依据。西医亦有“血崩”病名，多指月经周期不改变，节律正常，失血量正常；但于每一周期之间阴道流血。所不同者，中医所论“崩中”，涵义较广，它还包括西医之出血性子宫病，子宫或卵巢的多种肿瘤等。以临床所见，似以“血热”和“中气虚陷”两种证型较为常见，中医对此二型颇有效方。但新病、正气犹未大伤者较易奏效；久病虚羸、元气亏损者，则一时难以获痊，须在“澄源”与“复旧”方面精心调治。现介绍两期崩中治验，并予简析。例1 王某某，女，41岁。1965年下旬求诊。主诉三个月前先有经闭，过期一月后，突发阴道流血，渐次增多(倍于月经期之经血)，血暗红，少腹不适，腰部酸楚，烦热口渴，心微悸，晕眩，夜眠欠实，唇舌干燥，苔黄，脉滑数。两周前在某医院妇科求治，诊为出血性子宫病(病理检查：子宫内膜厚，呈息肉样；右侧卵巢含有囊肿之滤泡)，给以注射针剂及服药均无效。我根据上述脉证，诊为“血热型崩中”，治以清血热为主，兼以养阴调经止血。处以“茅地治崩汤”(自订方)。白茅根30克、生地30克、杭芍(酒炒)9克、黄芪15克、蒲黄(炒)6克、小蓟根12克、生石斛18克、益母草12克、椿根白皮9克、阿胶(烊化)12克另加十灰散12克，水煎服。服上方四付后，血量大减，诸证悉缓；又服一星期，崩血渐止。后以调理脾胃、补气益血法以竞其功。按：这是以茅地治崩汤治疗血热崩中之第一例，后以此方加减治疗崩中因于血热者均获良效。我用此方的经验是：白茅根、生地二药用量宜大，否则不足以挽崩中之急；黄芩用量亦宜多于其它诸味。血热重者尚可加黄连6克，黄柏9克，以加强清血热、凉血疗崩之效能。
例2  周某某，女，46岁。初诊于1974年1月。
自诉患“宫血”已七年余，过去出血量不太多，然久治未愈。此次病发因日前外出购物，形体劳乏，回家后突发暴崩，阴道出血约有300毫升左右。次日下午来诊，患者面色㿠白失荣，头晕耳鸣，形体困羸，食谷欠馨；其脉虚大、微数，舌体胖嫩，薄白苔。询及经崩其血浅红，杂有小血块；偶感腹胀，大便微溏。证属脾气虚陷，崩中因劳而诱发。治宜先用补气摄血法。炙黄芪45克，参须、北五味、陈棕炭各12克浓煎顿服。次日接服补中益气汤加味方(炙黄芪18克，党参12克，白术、酒炒杭芍各12克，当归、陈皮各6克，升麻、柴胡、五味子各9克)十余剂，崩中完全控制。后以十全大补丸去桂加阿胶方续治二月余，随访数年，未见复发。类似周姓患者之崩中，临床亦较常见。须予注意的是，有些“宫血”患者，经血黑多红少，形体畏寒，脐下冷痛。此属虚寒并重，可用上述“补中益气汤加味方”，另加炮姜6克、附子9克与服。血久不止者，宜于夜眠前冲服三七末2～3克，以增强去瘀止血之效能。从上述案例，可以体会“治崩三法”的具体应用。我认为前人提出这种分阶段论治的观点，是符合临证现实的。但又不宜拘执，有时一个处方可以体现两法、甚至三法，重在详辨患者之体质和症候，虚实寒热及有关兼挟之病理。崩中虽属主证，其中有关血脱补气、阳生阴长之学术经验，多临证、多思考均会有实际体验。由此不难理解中医基础理论指导医疗实践的重要性。
脾气虚陷型之崩中患者较多，但宜检查患者脐以下小腹部。如少腹有瘀血，局部常有隐隐作痛，以手按之疼痛愈甚，这属于虚中挟瘀之病理，治当以去瘀滞为主，适当揉入补中益气法；兼有肝气郁结或肝火者，又当疏肝解郁或兼清肝经之热。

我在1979年又曾以补中归脾汤(清-张朝震《揣摩有得集》方)，主治有中虚见证之青春期“功血”患者，方以黄芪、潞参各五钱，归身炭、白芍炭、白术(土炒黑)各三钱，姜炭五分，胶珠(烊化)二钱，乌梅炭、芥穗(炒黑)各一钱半，生甘草八分。水、酒(水70％，黄酒30％)煎服，数次即效。后改用补中益气汤加减，病获痊愈。
此外，治疗崩漏如何结合辨证选用炭类药，也是较受临床医师注意的。通常的情况是：气虚，加莲房炭、藕节炭、升麻炭；阴虚，加血余炭、陈棕炭、丹皮炭；阳虚，加艾炭、姜炭、百草霜(或另加伏龙肝等药)；血热，加地榆炭、苦参炭、侧柏炭；血瘀，加茜草炭、艾叶炭。我的看法是，既要注意“辨证用炭”，又不宜过于拘执。治疗轻证血崩或漏下，我还用过两个简效的方药。其一系根据前贤用炭类药的变化方(莲房炭、百草霜、荆芥炭各6克，棕榈炭9克。共研、和匀，分二次酒调服或米饮调服)；其二是《罗氏会约医镜》中的一个验方，药用艾叶、黑炭、阿胶(炖烊)各15克，水煎服。具有一定的近期疗效。在诊断方面，患者须注意及早到医院作妇科检查。临床所见崩中患者，其中有一些是属于子宫、卵巢肿瘤患者，我不成熟的经验是，某些子宫肌瘤、卵巢囊肿所致之崩中，用中医辨证治疗颇有效验；子宫颈癌(特别是菜花型)所致崩中，一般只能以“塞流”(止血)治法暂时取效，故仍当争取中西医结合施治，以免延误病情。本文摘编自余瀛鏊《未病斋医述》,特表致谢！