【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证14~15
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《伤寒论》条文解读 太阳病脉证14—15
文/张进民
第14条 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
本方应当是桂枝汤原方加一味葛根而无麻黄。
这一条是桂枝汤的一个兼证，兼有项背强证。
「项背强几几」啊，「几几」这两个字是象形字。指雏鸟羽毛不丰，欲飞不能，只是头项前引，不能顾盼的样子；又如雏鸡怕冷，头项屈伸，发出 的声音，这是一个生动形象的症状描写。那么由于这个项背特别强，强就是拘紧呐，这个脖子啊拘紧不自如，就叫做「几几」，伸着脖子，左右的运转不自如。说出了太阳中风较重，风邪伤及太阳经，使太阳经脉不通畅，并且太阳津液被风邪所伤的病理机制。用葛根能协同桂枝汤解表祛风，滋养津液，疏通经脉的凝滞，解除项背强 ，缓解经脉拘急。
文中用一个“反”字，别开生面。因为经脉拘急一般是寒邪收引凝滞引起，本条则是风邪燥伤津液，不能滋润经脉所致，所以用“反”字表明不寻常的病机。
「反汗出恶风者」，这搁个「反」字，是因为它后头有这么一段，它说「太阳病，项背强几几者，无汗恶风者，葛根汤主之」。它是冲这一段来的。它说太阳病，项背强几几，全是由于无汗而恶风，用葛根汤。那么现在呢，那个无汗，而这个是反汗出。他用这个字的用意，特意搁个「反」，干什么呢，让你对这两个方剂作个鉴别。全是「项背强几几」，无汗者是葛根汤，有汗者就是桂枝加葛根汤。这是两个方剂葛根汤和桂枝加葛根汤应用的主要鉴别点。
那么这个项背强，就是项背这个地方肌肉发痉挛，它痉挛的厉害，就是痉病了，就要背弓反张了。轻者就是「几几」然，就是脑袋别扭，脖子伸着运转不自然。这是肌肉的关系，肌肉发痉挛。葛根这个药，在本草上说是，主消渴，身大热，它是个清凉性的解肌药，而有解除这个「项背强几几」，就是项背肌肉拘急这个作用，有这个医疗上的作用。
那么其它都是桂枝汤证，别看他没写，这个太阳病这三个字就贯穿了，然后太阳病汗出恶风，就概括前头那两段了。太阳病，头项强痛，怕冷啊，同时再有汗出恶风呢，这就是桂枝汤证。但是「项背强几几」桂枝汤治不了，所以他加一味葛根，这个葛根有治项背拘急的特能，所以加入到桂枝汤里头，它就治桂枝汤证而项背强急的这么一种证候。
那么这个方剂呢，这个书上是错的，麻黄不应该有，有麻黄就是葛根汤喽，后头单有一个葛根汤，这个赵开美本他搁个麻黄，你们把它勾掉。而且这个药物的分量也不对，这个芍药、桂枝也都应该三两，他是桂枝汤的加味，就是桂枝汤加上四两葛根就对了，我们在临床上应用呢，就是桂枝汤证，一切合乎桂枝汤的表现，同时有项背强几几。太阳病只是项强啊，这个牵连到背了，非加葛根不可。
第15条 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。
其实这一条是太阳病误治后的变证。
太阳病，它是依法当发汗，太阳病无论是中风、伤寒、杂病，都应当用汗法解表，不应当用下法，，吃下药是错误的，是误治。误下会邪陷心下形成重则结胸，轻则痞满，更有体质虚弱，邪陷中下焦而成下利不止。如果这个患者呀，感觉有气上冲，从哪往上冲啊，从小腹往胸上冲。这是一种自觉症状，所以我们要问病人才能知道。这个时候表未解，可与桂枝汤，和前面的服法一样，也要喝了桂枝汤之后，要喝一碗稀粥。
那么这个气上冲是怎么回事啊？关于“其气上冲”，历代注家意见不一。“上冲之气”是正气，还是邪气？是证候表现，还是病机？仲景没有说清楚，注家各持己见。有认为上冲之气是正气，正气抗邪有力，才出现“其气上冲”；有人认为是太阳之气，误下后没有伤太阳之气。还有人认为太阳之气来自下焦，与邪气斗争在表，是由内向外的，所以会出现“其气上冲”，并且认为“其气上冲”是病理分析，并不是临床症状。刘渡舟教授就持这种观点，他说：“太阳之气为什么上冲？这和太阳的生理特点有关，太阳之气来自下焦，和邪气斗争于表，是由内向外的，所以会出现'其气上冲’。邪客于表，太阳之气还能上冲，说明还能和邪气斗争。”《伤寒论》中关于气上冲的描述还有几处， 都有具体部位，例如：苓桂术甘汤证是心下逆满，气上冲胸；桂枝加桂汤证是从少腹气上冲心者；瓜蒂散证是气上冲咽喉。唯独这条没说出具体部位，言外之意说明邪气在表，没有内陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会上冲于胸、心、咽喉或其他部位，正邪斗争还是在体表。也有个别的医家认为，所谓“其气上冲”，是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证。因此，虽然误下，但阳气还没有内陷，表还没解，故还可以发汗。太阳病下之后，中风也好，伤寒也好，邪气虽然没有内陷，正气不能不受挫折，这时候发汗就不要用麻黄汤了，可予桂枝汤。
太阳病应汗而反下，是明显的误治，误治后有两种情况：一种情况是治坏了，病情朝着坏的方面发展，就是邪气下陷，下陷的情况要具体分析、具体处理，也就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。例如邪陷心下形成结胸或痞证，就用陷胸汤或泻心汤治疗。另一种是虽然误下，没有损伤正气，尚且没有治坏， 机体总会有一种反应，比如“其气上冲”。从病理上讲，这种上冲之气也是病气，是正邪斗争中表现出来的抗争现象，这种现象说明正气虽受挫但犹能抗邪，可与桂枝汤解表，而且桂枝可降冲气。
为什么吃桂枝汤呢？这个也要注意，它本来是太阳病，下之后，这没提自汗啊，为什么要使桂枝汤呢？因为它这个下伤津液，汗吐下这种治疗，这都是攻啊，都是治实证的办法呀，全足以亡津液、亡血液，所以经过这一种治疗而有表证，决不能再发汗了，不能用麻黄汤了，必须用桂枝汤。为什么？因为桂枝汤它是安中养液而来解除疾病的。所以凡是津液有所损伤之后，有表证，都用桂枝汤，不能用麻黄汤，不管他有汗没汗。因此凡是太阳病，下之后而表不解，这还得使桂枝汤。
表不解，有什么证候呢？这里是一种，他气上冲，那说明表没解。那么可以与桂枝汤，根据前边，还得喝稀粥的方法。「若不上冲者」，这个病就已经变成坏病了，那就随症治之了，你不能再给吃桂枝汤，不是说下后，就得吃桂枝汤，也不是的，得辨证。
桂枝除解表外，有温阳化水、震慑冲气的作用；芍药酸敛；甘草、大枣甘缓；生姜辛散化饮，一举两得。《伤寒论》出方时，有“主之”“宜”“与”“可与”，其用意各不同。“主之”是一证一方，方证相对，非此方不可的意思；“宜”是此证适宜该方，虽与“主之”相近，但不是绝对的，可能用其他方法也能治疗；“与”就和“主之”“宜”大不相同了，意思是可给该方，以观后效。“可与”的口气就更缓和了，意思是没法预测，带有一定商榷的口吻，本条“可与桂枝汤”就带有商榷的口气，说明太阳中风误下后出现“其气上冲”，不是绝对用桂枝汤治疗，桂枝汤之类或桂枝汤加减也有可行之处，比如桂枝汤加茯苓龙骨牡蛎可能也行得通，或许更佳。“若不上冲者，不可与之”，说明有新的情况，要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
（本文引自倪海厦、胡希恕 胡要所 伤寒论讲座）
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