胡希恕伤寒论学习笔记——131

131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方

大黄半斤 葶苈子半升（熬） 芒硝半升 杏仁半升（去皮尖，熬黑）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。

这一条很重要，一方面说出了结胸病的治疗方法，同时说出了形成的原因。

我们先顺文演绎，说说字面意思：如果一开始是太阳病，应该用汗法治疗，反倒使用了攻下的方法，这样就会让体表的邪气入里，假如原本体内有湿，就会形成结胸病；如果一开始是少阴病，反倒用了下法，就会出现痞结的疾病，也就是前面说的脏结病。形成结胸病的原因就是攻下太早导致的。结胸病的表现跟柔痉有些类似，也会出现项部拘急，治疗的话使用攻下方法即可，可以考虑大陷胸丸。

“病发于阳”、“病发于阴”这是指的一开始是太阳病、少阴病，这两种都是表证，也就是体表的疾病，应该汗法治疗，可以考虑桂枝汤、麻黄汤、麻黄附子甘草汤、芍药甘草附子汤一类的处方，这都不适合使用下法，下法是针对体内的实性疾病，也就是阳明病。

太阳病误用下法，有可能导致原本趋于体表抗邪外出的正气而陷于体内，这部分正气不是正常周流、濡养、保卫身体的，而是已经亢奋起来的，可以简单理解为火热之气，如果病家体内原本就有水湿，那么这些火热就会跟湿相合，湿热结聚，凝滞不通，就有可能出现结胸病。结胸病实际就是湿热病，只不过完全不通畅了，举个例子的话，就像是给牛奶加热，一直加热，到最后就接近于固体状态了，虽然是液体的奶以及火热导致的，但是密度非常高了，流动性很差，结胸病与此很类似。

如果一开始是少阴病，阴病是虚证，也就是正气不足了，再误用下法的话，会让身体更虚弱，体内正气不足，不能温通，也会凝滞成型，这就是“阳化气，阴成形”，从而形成痞块，也就是前面分享的脏结病。这种痞跟泻心汤的痞是不一样的，脏结之痞是块状、可以用手触摸到的，泻心汤之痞是无形的、只是局部发韧，还不会硬，后面149、154、155、157、158条时我们会详细分享。

病家确定得的是结胸病，也就是湿与热结聚，凝滞不通畅，部位是在心下胃脘部，严重的话会是整个腹部，这些地方都会硬、满、痛，同时由于中焦气机不畅，也会导致上焦经脉不通，所以出现项背拘紧。项背问题是结果，根源还是在中焦部位，所以采用攻下才是正治，可以考虑用大陷胸丸。

大黄、芒硝、葶苈子、杏仁、甘遂五味药共同组成了大陷胸丸，可以攻下郁结，排出湿与热，使经脉、气机通畅。

大陷胸丸的制作方法：先把大黄、葶苈子捣成碎末，再把杏仁、芒硝加进去，因为杏仁是植物种子，富含油脂，所以可以形成丸药。服用的时候，先用蜂蜜以及水来煎煮甘遂，事先也把甘遂捣成粉末，然后用煮好的水送服丸药，一天喝一次，过了一晚上排出去了，那就不用吃了，如果没有排出，那么再吃一次，以排出了为有效的标志。

大陷胸丸证属于阳明病了，跟大承气汤证很类似。这首处方的药力很峻猛，我目前没有使用过，只是纸上谈兵。