高建忠 | 天地阴阳者,不以数推——牙痛医案一则

白某,女,55岁。“胃病”多年,每届“立秋”节气即胃痛、胃胀,胃脘上泛清水稀涎,每餐只可进食少量流食。经口服中药治疗,“立冬”节气后,症状可逐渐减轻。笔者于1994年夏季为其诊治,辨证为中焦虚寒,处以黄芪建中汤加人参、干姜、肉桂等为方,嘱其研为散剂,“立秋”前10天开始服用,每次服5g,每日2次,开水送服,服至口干舌燥即停药。患者秋季如法服用,“胃病”未犯,纳食增加,精神明显好于往年。服至冬季时,出现口干舌燥,本当停药,但患者久受病苦折磨,总想除掉“胃病”之根,继续配制服用至春节前,因牙痛逐渐明显才停服。春节过后牙痛逐渐加重,以晚上为甚,患者食用苹果和梨等水果可稍缓解。至阳春三月,牙痛终不可耐,就诊于一当地“老医”,处方3剂,服后牙痛如失。患者珍藏此方,复写一份送给笔者,处方极其精练、经典:生地黄12g,玄参12g,麦门冬12g,知母12g。

按:本案非出自笔者之手,但案中那张四味药的处方对笔者影响极大。方极简单,只是增液汤方加知母,但让数月牙痛3剂如失,足见中医方证对应之捷妙。

古人认识天地万物,已经明明白白地知道有两条道可走,一条道是以“数”计,一条道是以“象”推,在构建中医学理论体系时,有意选择了以“象”推。

本案又让笔者想到了“天地阴阳者,不以数推”这句话。这句话出自于《素问·五运行大论》,原文是这样的:“夫阴阳者,数之可十,推之可百,数之可百,推之可千,数之可千,推之可万。天地阴阳者,不以数推,以象之谓也”。

大致的意思是说,天地万物之规律是无穷无尽的,是不可以数来计的,只能以万物活动的各种表象去推求。也就是说,古人认识天地万物,已经明明白白地知道有两条道可走,一条道是以“数”计,一条道是以“象”推,在构建中医学理论体系时,有意选择了以“象”推。以牙痛为例,西医面对一例牙痛患者,常规会寻找引起牙痛的疾病,比如龋病、牙周病、牙髓病、智齿冠周炎、颌骨骨髓炎等口腔科病变,以及流行性感冒、上颌窦炎、三叉神经痛、癔病、神经衰弱、围绝经期综合征等非口腔科病变。这属于古人说的以“数”推。毫无疑问,我们这里提到的仅仅是已知的疾病,有多少可以引起牙痛的未知病,我们不知道。

中医对牙痛的辨证分型论治,大多数书上会分为风火牙痛、胃火牙痛、虚火牙痛等证型,分别配以相应的治法和方药。其实,这也属于以“数”推。因为你可以分为3型,也可以分为5型、7型,而临床所见也许绝不止这几型。

反观本案,尽管我们无法知道当时的舌脉见症,但以方测证,方证还是很明确的。这位老医生并不知道这位患者的牙痛是由哪一个疾病引起的,可能思想里也不知道牙痛在中医辨证里面分了几型。他只是凭舌脉及症状,也就是“象”,去整体把握,辨证治疗。以方测证,病证当属阴虚火炎无疑。科班出身的医生都知道牙痛中有虚火牙痛一型,也都知道治疗虚火牙痛应该使用知柏地黄汤方。笔者大胆臆测,很多中医都可能会给患者开出知柏地黄汤方加减。

但,这位老医生也许一点都不知道这些分型,不知道这些“数”指导下的分型,只知道凭“象”治疗。此阴虚虚在阳明,而非少阴;此虚火来自中焦,而非下焦。因此,径直使用了清养阳明的增液汤方,加用了清润中焦的知母。既不用滋养下焦的六味地黄丸,也不用清泻下焦的黄柏。也许有人会说阴虚难疗,为何3剂即愈?笔者推测,患者素体虚寒,并非阴虚。过用温补阳明之剂伤及阳明之阴(并非肾阴),用此方方证相应,阴复较易,与六味补肾阴截然有别。

作者:高建忠

编辑:釋慧祥

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