正常或轻度肾损伤的亚洲房颤患者，利伐沙班20mg较15mg综合临床结局更优
关键信息速览
在亚洲国家，抗凝治疗往往存在用药不足的现象，利伐沙班15 mg被广泛用于各种肾功能水平的非瓣膜性房颤患者治疗；
研究显示，CrCl≥50 mL/min的亚洲房颤患者中，利伐沙班15 mg和20 mg对比华法林均显著降低缺血性卒中、颅内出血、大出血和全因死亡风险，且未增加胃肠道出血风险；
CrCl≥50 mL/min的亚洲房颤患者，利伐沙班20 mg对比15 mg可以获得更好的综合临床结局。
关键临床研究中，利伐沙班15 mg（R15）仅用于肌酐清除率（CrCl）≤50 mL/min的肾功能损伤患者；但在亚洲人群的实际临床应用中，R15剂量广泛用于各种肾功能水平的非瓣膜性房颤患者。利伐沙班15 mg与利伐沙班20 mg（R20）剂量用于CrCl≥50 mL/min患者的比较这一问题，目前还缺少数据支持。韩国研究者近期发表在Stroke的一篇研究，专门就CrCl≥50 mL/min的亚洲房颤患者使用两种不同剂量的利伐沙班的疗效和安全性进行了探究。
为什么要进行这一研究？
在亚洲国家，抗凝治疗往往用药不足。不论患者肾功能情况如何，医生都经常处方15 mg剂量的利伐沙班。不过，对于减量的利伐沙班能否起到同样的临床疗效，一直存在争议。
本项研究的目的是检验两种不同剂量的利伐沙班在CrCl≥50 mL/min的亚洲人群中的真实临床疗效与安全性。
研究如何设计？
本研究为回顾性、观察性研究。研究从韩国国家医保服务系统数据库调取了263263名曾使用过≥1次OAC药物的成人患者数据进行筛选，具体研究设计见图1。
图1 研究设计
研究结果
CrCl≥50 mL/min的患者中，R20和R15对比华法林综合临床结局均更好
研究共纳入20431例服用华法林的患者、7798例服用R20的患者和5796例服用R15的患者；中位随访时间1.4年（四分位距范围0.8~2.5年）。
研究人群平均年龄66.9±10.9岁，62.2%为男性；平均CHA2DS2-VASc评分3.16±1.79，平均CrCl为83.6±42.0 mL/min（中位数78.4 mL/min；四分位距范围67.7~91.0 mL/min）。
倾向评分匹配后的统计分析发现，R20和R15对比华法林均显著降低了缺血性卒中、大出血（主要来自颅内出血的减少）和全因死亡风险。
与华法林相比，R20和R15在因胃肠道出血导致住院风险降低的趋势不显著；
整体而言，与华法林相比，R20和R15的综合临床结局均更好（R20：风险比0.617，95% CI 0.550-0.691；R15：风险比0.759，95% CI 0.675-0.853）（图2）。
图2 R20和R15对比华法林的临床结果
CrCl≥50 mL/min的患者中，R20对比R15综合临床结局更佳
与R15相比，R20在因缺血性卒中、胃肠道出血及大出血导致的住院和全因死亡方面的风险有降低趋势，但无统计学差异。
总体而言，在CrCl≥50 mL/min的房颤患者中，R20对比R15综合临床结局更佳（风险比0.852，95% CI 0.735-0.988）（图3）。
图3 R20对比R15的临床结果
不同的肾功能亚组之间，R20对比R15缺血性卒中和全因死亡无显著差异
除全因死亡外，对于所有的临床预后，治疗（R20对比R15）与年龄之间无显著关联，（＜80岁比≥80岁，R20对比R15的全因死亡风险显著更低）；在≥80岁的患者中，R20对比R15也不会显著增加出血风险。
体重＜50 kg或≥50 kg的分级对于6种主要临床结局无显著影响；在极低体重组（＜50 kg），R20对比R15也不会增加出血风险。
不同的肾功能组(50 mL/min≤CrCl≤60 mL/min或CrCl＞60 mL/min)之间，缺血性卒中和全因死亡在不同治疗组无显著影响，但颅内出血、大出血和综合临床结局有显著不同。
CrCl在50到60 mL/min之间的患者，R20对比R15颅内出血风险（风险比3.323，95% CI 0.962-15.32）和大出血住院风险（风险比 1.828，95% CI 0.994-3.452）均呈现统计学不显著的增高趋势（由于样本量小，未观察到统计学上的显著差异），综合临床结局无显著差异（风险比1.153，95% CI 0.789-1.688）（图4）。
图4 R20和R15的6个临床结局的亚组对比结果（以R15为参照）
总结
本研究表明，在CrCl≥50 mL/min的亚洲房颤患者中，R20和R15对比华法林均可显著降低缺血性卒中、颅内出血、大出血和全因死亡风险，且未显著增加胃肠道出血导致的住院风险。但在两种剂量的比较之中，标准剂量利伐沙班20 mg对比降低剂量利伐沙班15 mg显示出更好的综合临床结局。
请注意：利伐沙班最新说明书中指出，用于非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和体循环栓塞的风险，推荐利伐沙班剂量是20 mg每日一次。轻度肾功能损害(肌酐清除率CrCl：50-80mL/min)的患者，无需调整利伐沙班剂量。利伐沙班15 mg用于轻度肾功能损害患者不是利伐沙班在中国获批的用量，拜耳公司不推荐说明书外用药，本文信息仅供医疗卫生专业人士参考。
参考文献：
So-Ryoung Lee,et al. Optimal Rivaroxaban Dose in Asian Patients With Atrial Fibrillation and Normal or Mildly Impaired Renal Function, Stroke, 2019 May;50(5):1140-1148.
MA-M_RIV-CN-0718-1