【名医师承/跟师高建忠】深度还原中医就诊现场 先化饮，后治痞

先化饮，后治痞

---胃脘不舒医案一则

案例实录

冯某，女，52岁。2010年10月10日初诊。

胃脘不舒近1年。胃痛，胃脘痞满，呃逆，脘腹胀满，胃脘灼热，后背不舒，大便2天1次。3月份行胃镜检查示：慢性胃炎。左耳耳鸣，口干不喜饮，口疮屡发，饮则小便。舌淡暗、苔薄腻、脉沉弦。处方：猪苓1包、茯苓1包、生苍术1包、肉桂1包、泽泻1包、陈皮1包，4剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。

2010年10月14日二诊。药后矢气增多。舌暗、苔白、脉弦。处方：姜半夏1包、陈皮1包、干姜1包、黄芩1包、黄连1包、吴茱萸1包、厚朴1包、炙甘草1包，5剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。

药后诸症若失，停药。

思辨现场

问：首诊辨为五苓散证的依据是？

答：患者描述的症状主要集中在脾胃，但是从症状中捕捉到了上有“口干”，下有“饮则小便”这两组症状，舌质没有明显的热象，首先考虑全身的饮邪，于是就用上了五苓散。

看到这一堆脾胃的症状，我们会想到泻心汤，想到四君子汤，但无论是泻心汤还是四君子汤，一般都不会出现这两组症状：口干和饮则小便，提示这里有饮邪。

问：患者二诊排气增多，意味着什么？

答：吃了五苓散以后感觉排气多了，这个排气多意味着中焦在运化，饮邪在疏布。既然饮邪流通开了，于是马上转到了泻心汤上来，治疗中焦的这些症状。

问：首诊时为什么不直接用泻心汤治疗中焦？

答：首诊没有直接用泻心汤，先用五苓散治饮，然后再用泻心汤治中焦。如果直接治中焦，也许会把这点儿饮邪裹进来，疗效不一定会好。

因为半夏泻心汤的主证里是没有饮邪。有的医家说是寒热互结，有的医家说是湿热。不管是寒热也好，湿热也罢，该方主证里都没有饮邪。而我们在一开始辨证的时候既然发现饮邪了，就需要先把饮邪流通开，再辛开苦降治中焦。

医案拓展

1、关于痞证

半夏泻心汤体现了辛开苦降的治法，辛开苦降法用来治中焦的痞证，中焦的痞证多因寒热互结。

有的医家不同意这种说法，认为寒和热是两种无形的邪气，怎么会互结于中焦？

但实际上就是寒热互结。虽然在中焦，寒和热是两种无形的邪气，但是这两种无形的邪气可以同时停滞在中焦的某一个区域。不管是附着于湿邪、痰邪还是正常的气血，宅们是可以同时停滞在中焦，寒热互存的。

于是我们用用黄连、黄芩清热，用干姜、半夏祛寒。这一点从理上是能说通的。

寒热之所以能互结于中焦的前提是因为中焦的正气虚。《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。寒可以是寒邪直接入里或者体肉本身就有虚寒，热可以是寒邪郁久化热。寒和热在这里从产生到存在都是说得通的。所以我们认为痞证的病机是寒热互结于中焦。

2、全身症状与局部症状

局部的症状可以影响到全身，反过来全身的症状也可以影响到局部。当局部症状和全身症状同时存在的时候，需要医生去判断，先从全身还是局部入手。

以本案为例，如果先用泻心汤治局部，后用五苓散治全身也许效果真的不好，因为饮邪的存在会影响到中焦的治疗。泻心汤辛开苦降治疗的是寒热互结于中焦，但病位仅局限于中焦，而这里的饮邪是全身的。因此从这个角度来讲，我们先治全身的饮邪，后治中焦的寒热互结是合适的。

一般来讲，整体的影响要大于局部。好比战争来临，当全国都处于战火的硝烟中时，局部的安宁与和平都只能是暂时的。只有当全国都处于和平时期，局部的动乱才会朝着和平的方向前进。当然，理法有常有变，临证更需权衡利弊。

或问，如果首诊时整体和局部同治如何？

原则上来讲，如果病机可以单个击破的时候尽量不去合治。因为合治的效果经常不如往分开来治更好一些，这是是从老师的临床上体会到的。

文章摘自：

图书名称：大道至简：跟师高建忠抄方笔记

图书作者：冯文全 著