腹股沟疝术后慢性疼痛的诊疗进展
作者：孙斌杰,李云锋,余坤,蒋维荣,俞永江
文章来源：国际外科学杂志, 2021, 48(7)
摘 要
腹股沟疝是普通外科中较常见的疾病之一，手术是唯一治疗方式，近年来随着无张力疝修补术的出现和普及，复发率较前降低，腹股沟疝术后慢性疼痛(CPIP)逐渐成为人们研究的焦点。CPIP现已成为腹股沟疝手术的重要疗效指标之一。CPIP发生的病因较复杂，主要有神经性疼痛、非神经性疼痛、躯体性疼痛和内脏性疼痛。女性、年幼、肥胖、对疼痛的控制感较低、术前焦虑、术前疼痛、疼痛敏感性遗传易感性等患者因素和术者经验、开放疝修补术、重量补片、补片固定、术后急性疼痛等手术因素均为CPIP发生的危险因素。
CPIP不仅是神经性和伤害性疼痛的产物，也受到心理、情感、认知和遗传等各方面因素的影响，故详细的病史询问、体格检查及正确的疼痛及生活质量评估工具对诊断CPIP是非常必要的。CPIP的治疗应遵循一定的步骤，首选期待治疗、药物治疗、心理及行为治疗、物理治疗等保守治疗和介入治疗，如果经过6个月到1年的上述治疗手段疼痛缓解不明显，则考虑手术治疗。目前为止，预防性镇痛和规范化手术是改善患者预后的最主要手段。
1 腹股沟疝术后慢性疼痛发生的病因
CPIP发生的病因比较复杂，通常根据疼痛类型分为神经性疼痛、非神经性疼痛、躯体性疼痛和内脏性疼痛4种类型。神经性疼痛可以在术中或术后发生，包括直接或间接的神经结构损伤或神经卡压损伤，损伤较轻的神经可以在几周或者数月内恢复正常，而损伤较重的神经通常需要较长时间恢复而疼痛持续存在。
与CPIP相关的神经主要有髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经生殖支，腔镜手术中也可累及生殖股神经的股支和股外侧皮神经，其中髂腹股沟神经和髂腹下神经被认为是腹股沟疝修补术中最易损伤到的神经；非神经性疼痛也称为伤害性疼痛，主要为内源性炎性介质作用于疼痛受体引起的组织损伤或局部炎症反应的结果；躯体性疼痛主要指缝合及钉枪固定所致的耻骨骨膜炎，疼痛通常仅限于耻骨结节，故有时也称之为耻骨骨膜炎；内脏性疼痛主要是肠道、精索受累或其他尿道周围结构损伤导致的疼痛等。
2 腹股沟疝术后慢性疼痛发生的危险因素
腹股沟疝术后慢性疼痛的发生与多方面有关，主要包括患者自身因素，如女性、年幼、肥胖、高血压、对疼痛的控制感较低、术前焦虑、术前疼痛、小疝囊、复发疝、双侧疝修补、较小的疝等，患有纤维肌瘤、肠应激、偏头痛等疼痛敏感性遗传易感性也与慢性疼痛相关；手术因素主要有术者经验、开放疝修补术、重量补片、补片固定、术后急性疼痛等。
3 腹股沟疝术后慢性疼痛的诊断及评估
疼痛是一种主观感受，不仅是神经性和伤害性疼痛的产物，更是受到社会经济、情感、认知和遗传等各方面因素的影响，故需要详细的病史询问、体格检查及正确的疼痛及生活质量评估工具来对CPIP做出判断。对初次手术的了解有助于制定更加详细且对患者获益最大的治疗方案。神经性疼痛主要有感觉减退、感觉增强、感觉异常、痛觉过敏、刺痛及跳痛感觉等，疼痛可以放射至阴囊(或阴唇)及大腿上部，具有Tinel征，体位改变时疼痛可加剧或减轻；非神经性疼痛通常为腹股沟区的持续性钝痛，无Tinel征，神经性疼痛和非神经性疼痛有时可共存，并没有很明确的界限。
躯体性疼痛为局限于耻骨结节处的疼痛；内脏性疼痛通常为外环口处或者睾丸(或阴唇)的疼痛，无Tinel压痛，可有弥漫性精索区压痛和射精痛症状。定量感觉检查有助于区别神经性和非神经性疼痛，识别可能从神经切除中获益的患者，并迅速评估干预和治疗的效果，且可以和其他疼痛治疗专家共享，为患者提供最佳的治疗策略。
超声是检查复发或间质瘤的初步影像学检查，还可以检查精索运动及腹膜连续性从而判断CPIP的原因，另外也应排除其他与疝无关的引起腹股沟区疼痛的病因。CT和MRI可进一步排除复发及间质瘤，MRI还是鉴别不明原因腹股沟区疼痛的最有效影像学诊断工具。局部神经阻滞可识别髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经等神经痛，但在临床工作中，由于腹股沟区感觉神经解剖变异较高，且在腹股沟区和后腹膜区存在诸多交叉，故很难区分神经性疼痛涉及哪条神经。除了获得详细的既往病史、体格检查和相关影像学检查外，使用有效的疼痛、功能和生活质量评估工具可能有助于描述疼痛的类型和严重程度。
在一项文献回顾中，纳入的80项合格研究中约66%使用33种不同的工具来量化CPIP，有40%的研究同时使用有效工具来评估疼痛和生活质量，有41%和4%的研究只对疼痛或生活质量进行了验证评估，15%的研究缺乏验证的评估。临床工作中，视觉模拟评分和36题健康状况调查问卷最常用，分别来评估疼痛和生活质量，文中推荐使用腹股沟疼痛问卷和Carolinas舒适度评分来评估疼痛和生活质量，有研究指出核心评价指数是更加全面的评估CPIP的工具。未来还需要进一步研究评选出更加简便且适合临床的腹股沟疝CPIP和生活质量评估工具。
4 腹股沟疝术后慢性疼痛的治疗
疼痛是各方面因素综合影响的结果，因此对CPIP采取多模式、多学科治疗的方法是必要的，早期与疼痛管理专家合作制定合理的镇痛方案，对这些患者的最佳管理特别重要。
4.1 保守治疗
保守治疗通常是治疗CPIP的首选，CPIP患者就诊时，应先行体格检查和相关影像学检查排除复发、血清肿、隐匿疝等，如无明显异常，则考虑开始进行期待治疗、药物治疗、心理及物理治疗等，应强调多种方式联合从而制定对患者获益最大的治疗方案。
4.1.1 期待治疗
Bokkerink等指出腹腔镜疝修补术很少损伤到神经，大多数CPIP由补片所致炎症引起，疼痛会随着炎症的消退而缓解。故对于腹股沟疝术后慢性疼痛患者，医师可对其做出解释，早期可常规口服常规镇痛药物，不推荐过早行介入及手术治疗。
4.1.2 药物治疗
若经过几个月的期待治疗，疼痛并未缓解，则需行系统药物治疗，必要时与疼痛治疗专家合作制定最佳镇痛方案。目前为止，并没有专门治疗CPIP的药物。治疗CPIP最常使用弱阿片类药物和非甾体类消炎药。Hu和Chen指出虽然非甾体抗炎药和类固醇药物在炎症性伤害性疼痛方面神经卡压所致的疼痛中取得了一定的成功，然而在慢性疼痛长期治疗中的不良反应限制了其使用，γ-氨基丁酸类似物(如加巴喷丁和普瑞巴林)、选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药物应作为CPIP的一线治疗药物，如治疗不佳，推荐使用阿片类药物和曲马多等二线治疗药物。临床工作中应该结合患者自身状况和各种药物的适应证和并发症选择合适的药物。
4.1.3 心理及行为治疗
近年'心因性疼痛'逐渐得到人们的关注，在慢性疼痛中，归于心因性疼痛的患者约有90%，罗文等指出疝修补CPIP大多数为心因性疼痛，正确认识其本质并给予心理指导及抗抑郁药物治疗，有助于CPIP的治疗及缓解。认知行为疗法指通过教导患者有效的应对机制和放松技巧，从而对疼痛有更多的控制感，已被证明可以降低术后疼痛。
4.1.4 物理治疗
CPIP的发生可能仅仅是术中对神经的牵拉、术后网片、组织水肿压迫所致，电针可以通过电刺激神经及周围组织，改善兴奋状态，优化信号传导，从而缓解疼痛症状。
4.2 非手术介入治疗
4.2.1 神经阻滞
神经阻滞不仅可用来诊断CPIP，也可用来治疗CPIP。张邓新等指出超声引导下神经阻滞对CPIP优于药物治疗，联合口服药物治疗效果最好，且明显改善患者睡眠质量。而陈思明等指出超声引导下于对髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支周围注射复方倍他米松和0.2%罗哌卡因或者2%利多卡因5～15 mL短期效果较好，长期效果无统计学意义。超声引导下神经阻滞具有安全性高、不良反应小、且可多次阻滞的优势，故若药物治疗不佳，可根据患者本身意愿和实际情况选择神经阻滞治疗CPIP。
4.2.2 神经消融
神经消融已被证明可以缓解神经性疼痛，包括化学消融、冷冻消融、脉冲消融、微波消融等。化学消融由于周围组织很难阻挡液体注射剂从靶神经向外流动而限制了在CPIP中的治疗；冷冻消融中轴突和髓鞘被溶解，但神经外膜保持完整，避免了形成神经瘤，Campos等报道了1例CPIP患者的生殖股神经冷冻消融成功；脉冲消融的镇痛作用主要与增强去甲肾上腺素能和5-羟色胺能下行疼痛抑制通路有关，Makharita和Amr指出对于顽固型腹股沟区疼痛，背根神经节的脉冲射频消融疗效优于局麻药及类固醇注射，可有效缓解约20周的疼痛且可重复使用；Lee等指出微波消融能量传递和加热机制不同，优点是更快的组织加热，降低对散热效应的敏感性，且不需要接地垫，也是一种有效的治疗CPIP的方法。目前为止，还没有各种神经消融方法的比较分析，也没有药物治疗和介入治疗对CPIP的对比分析，推荐药物治疗和介入治疗相结合的方法治疗CPIP，需要大量研究对术前最佳治疗方式进行进一步探索。
4.3 手术治疗
如果经过6个月到1年的保守和介入治疗效果不佳，则需体格检查排除复发，如没有明确复发，则首选B超排除隐匿性复发、补片瘤和其他与疝无关的引起疼痛的原因，如无明显异常，则通过MRI进一步明确疼痛原因。手术方式主要有复发疝修补、三神经切除及补片瘤切除等。相对来说，复发是相对较少的引起CPIP的原因，如果明确复发和CPIP相关，则需根据上次手术的手术方式及补片位置来制定理想的三神经切除和修补方法。如果没有发现复发，建议行补片瘤切除 三神经切除术，三神经切除指是指从原始手术野的近端到最远端切除髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经生殖支，手术方式主要有开放和腹腔镜两种。
Pedersen等指出开放神经切除 网状物切除或腹腔镜腹膜后三神经切除术使70%的CPIP患者疼痛缓解。李炳根等报道了1例经后腹腔镜三神经切除术治疗CPIP的成功案例，指出该入路可清晰确切地辨认腹股沟神经。Kojima等报道了1例完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术联合开放前入路治疗CPIP的成功案例，该研究完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术分离补片瘤和切除病变神经，放入新的补片，开放前入路摘除旧补片并且固定新补片，患者术后恢复可。
Hanada等报道了1例腹腔镜下单纯切除髂腹股沟神经和股外侧皮神经治疗CPIP的成功案例，指出选择性神经切除是治疗CPIP的一种选择。其实在临床工作中，很难确认一条神经看起来正常而实际上是否受损，即神经超微结构损伤，保留神经可能影响腹股沟壁缺损的闭合而导致新的神经病理性疼痛，且腹股沟神经在腹膜后和腹股沟管中也有明显的变异和交叉神经支配，选择性神经切除有时并不可靠，故建议行三神经切除术治疗腹股沟疝术后神经性疼痛。三神经切除后腹股沟区疼痛仍有可能不缓解，且有可能出现麻木、去传入神经过敏、复发和腹壁松弛等并发症，故术前应该向患者交代手术相关风险，适当管理患者手术预期是必要的。
躯体性疼痛和睾丸痛是CPIP中更少见的情况，躯体性疼痛若药物治疗无效则考虑行手术治疗拆除手术缝线。睾丸痛主要由于睾丸内脏神经术中受损引起，精索周围纤维组织切除或者去神经化是一种不错的治疗方法。
5 腹股沟疝术后慢性疼痛的预防
由于术前焦虑状态和患者本身对疼痛的控制感较低都是CPIP发生的危险因素，故医师术前对患者给予适当的心理指导及安慰是非常必要的。大量研究表明，术后急性疼痛与慢性疼痛存在相关性，手术造成的组织损伤导致的外周和中枢敏化在术后急性疼痛向慢性疼痛的转化中发挥重要作用。20世纪初，'超前镇痛'的概念首次被提出来，强调在术前给予镇痛而不是术后，目的是减少伤害性刺激导致的术后疼痛及中枢敏化。
随着其概念及内涵的不断更新及修正，指出'超前镇痛'不应局限于术前，抑制炎症介质、阻断疼痛信号传导应该从术前延续至术后及炎症所致组织损伤阶段。其方式主要有局部麻醉，口服非甾体抗炎药，阿片类药物及N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂等。Paasch等指出经腹腹膜前修补术(Transabdominal preperitoneal，TAPP)术前腹横肌平面阻滞可减少CPIP的发生，吴劲风等指出地塞米松联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞超前镇痛并没有增加术后的镇痛强度，但可减少术后镇痛药物的使用，且能提高患者的舒适度。Saito等指出术前给予塞来昔布可防止术后疼痛的发生，另一项研究指出术前小剂量使用N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂氯胺酮是CPIP的保护因素。
有研究指出术中识别三神经尤其是髂腹股沟神经可降低CPIP的发生率。Bischoff等指出三神经识别虽然是必要的，但与CPIP的发生并无明显关系。有研究指出预防性髂腹下神经或髂腹股沟神经切除可降低术后疼痛的发生率。Charalambous等指出术中常规选择性切断髂腹股沟神经并不能显著减轻超过6个月的CPIP，并可能导致腹股沟麻木的发生率增加。
《腹股沟疝国际治疗指南》指出，不推荐预防性髂腹下神经或髂腹股沟神经切除，若发生医源性损伤或神经干扰补片的放置，则推荐行治疗性神经切除术。规范化手术操作也是CPIP的预防性因素，强调术中精细操作的重要性。患者腹腔镜疝修补术后剧烈疼痛常规保守治疗超过3 d不缓解，可考虑用超声、CT、MRI排除血肿、血清肿及其他形态学原因，未发现明显异常则与其他相关科室合作制定最佳治疗方案，1周后疼痛不缓解，需行手术干预以纠正潜在的手术错误。目前来说，预防性镇痛和规范的手术操作是改善患者术后生活质量的主要方法。
6 小结
在处理CPIP患者时，系统详细的术前评估对确定疼痛的病因和类型是至关重要的。由于疼痛是多方面因素所致的综合结果，因此对CPIP采取多模式、多学科治疗的方法是必要的。保守及介入治疗可缓解大多数患者的疼痛，经过6个月到1年的保守及介入治疗无效可进一步考虑手术治疗，三神经切除联合补片瘤切除术是通常的选择术式。到目前为止，预防性镇痛和规范化手术是改善患者预后的最主要手段。
参考文献【略】