妊娠合并艾森曼格综合征的管理方案及预后研究进展
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侯倩,崔炜.妊娠合并艾森曼格综合征的管理方案及预后研究进展[J]. 中华围产医学杂志, 2020,23(12):859-862. DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20200422-00366
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1.就诊孕周:已证实,妊娠合并ES的延迟诊断及治疗是造成患者死亡的独立危险因素。ES患者自觉症状进展缓慢,在无并发症的情况下30岁前多有良好的心脏功能储备,因此绝大部分未常规产前检查者,在孕27周后才会因临床症状加重而就诊。但此时,患者心功能已显著下降,失去了药物干预及手术治疗的最佳时机。
2.动脉血氧饱和度:病例报道显示,动脉血氧饱和度<0.80严重影响孕产妇预后。此外,动脉血氧饱和度也是胎儿生长受限、早产及围产儿死亡等的预测因子,当氧饱和度重度下降时,围产儿病死率较高,为1/19,早产率为16/19,自然流产率为2/19。若患者妊娠前动脉血氧饱和度>0.90,则活产率为12/13;相反,若不足0.85,则活产率降至2/17。也有研究得出不同观点,该研究总结了妊娠合并ES(n=73)、合并原发性肺动脉高压(n=27)和合并继发性血管性肺动脉高压(n=25)相关死亡病例的特点,结果显示血氧饱和度水平及血红蛋白含量与患者预后没有直接关系,但该结果可能是由于统计数据不全所致。
3.肺动脉压水平:目前认为,合并ES产妇的病死率与肺动脉压力正相关,中度肺动脉高压(50~80 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)即可导致孕妇病死率及母儿并发症发生风险明显增加;重度肺动脉高压(≥80 mmHg)因预后极差属妊娠禁忌证。也有研究发现,相较于平均肺动脉压水平,舒张期肺动脉压水平在评估患者预后方面更具价值。但须明确的是,目前报道的妊娠合并ES病例数量有限,仅部分研究对患者肺动脉压进行了测量,且具体测量方法及被测患者孕周并不统一,故肺动脉压的预测价值有待进一步验证。故有研究更倾向于使用肺动脉压对吸氧的反应评估患者预后,数值不降低提示预后不良甚至需要终止妊娠。
4.受教育程度:我国妊娠合并ES患者多为落后地区农村女性,受教育程度较低,入院身体状况也较差。且因医学知识匮乏,大多数患者对妊娠合并ES的危险性没有充分认识,缺乏孕前咨询,也少有机会接受产科医生及心内科医生的产前随访指导。尽管医生可能建议其避免妊娠或尽早终止妊娠,但依从性较差。另外,该人群对手术等有创措施接受程度偏低,同样影响其预后。
5.其他:高龄妊娠显著增加ES患者的并发症及死亡风险。除此之外,心脏射血分数<40%、血红细胞压积>60%、既往心脏事件,以及合并其他疾病如高血压、糖尿病、恶性心律失常等均可增加患者妊娠后的风险。
各个危险因素的不良影响可累加,积极纠正其中的可变因素,可以显著改善患者预后。
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目前,国内外妊娠合并心脏病的诊治专家共识相继颁布,对治疗方案的选择具有一定指导意义。我国妊娠合并ES病例数量虽较多,但妊娠合并ES病情凶险易变,个体化治疗措施尚需参考临床经验。
1.院前诊疗:ES为妊娠的绝对禁忌证,除了极大的自身风险外,子代发生CHD的概率同样较大,因此有效的孕前咨询必不可少。我国研究发现,经济水平及受教育程度与产妇预后正相关,故对于经济落后地区,更需强化落实规范的产前检查。ES患者均应有效避孕,一旦确定妊娠须及早终止。如患者强烈要求妊娠,应建议其就诊于三级综合医院,由有经验的医生反复详细告知妊娠的母婴风险,并给予充分心理关怀及援助;由产科、心内科、儿科及麻醉科等相关多科室医师协作,制定个体化治疗方案;指导患者改善生活方式,强调避免体力活动、感染、高海拔生活及空中旅行等;强化落实患者的产前检查及胎儿监护。研究认为,孕20周后患者血清脑钠肽前体含量的升高可作为心血管事件的独立预测因素。但鉴于患者病情复杂多变,不能单凭心功能状态判断妊娠结局,血气分析、肺动脉压水平才是反映病情轻重的最直接指标。故应增加患者超声心动图、动脉血气检测及心功能状态评估的频率,一旦出现异常,立即就诊。
2.维持治疗:妊娠合并ES尚无有效治疗措施,患者的心、肺功能状况直接决定治疗方案的选择,故须积极监测超声心动图、动脉血气及血清脑钠肽等指标。目前以延长卧床(侧卧位)时间、间断吸氧、低盐饮食等支持疗法为主,持续氧疗、抗凝剂及血管扩张剂的治疗效果尚不明确。ES患者妊娠后更容易出现低氧血症,吸氧可能会缓解症状,普遍认为通过间断吸氧改善患者动脉血氧饱和度,可持续改善患者预后,但是否应长期氧疗仍存在争议。ES患者更易罹患血小板减少症、维生素K相关凝血因子缺乏症等显著增加出血风险的疾病,但抗凝剂的使用效果尚不明确。目前多在孕20周后预防性给予低剂量肝素,以降低肺血栓栓塞和全身栓塞的风险。我国一项回顾性研究纳入23例妊娠合并ES患者,均参照心脏病治疗指南于全孕期应用低分子量肝素抗凝,分娩前12 h停药,分娩后6~12 h继续应用,效果良好。华法林可在肺动脉血栓形成伴轻度咯血或无咯血的情况下使用,但须警惕胎儿致畸风险。肺动脉高压的靶向治疗药物前列腺素和磷酸二酯酶-5抑制剂(盐酸西地那非)在降低ES患者肺动脉压水平方面的有效性和安全性已被证实;内皮素受体拮抗剂与胚胎异常相关,故通常不作为首选推荐,除非患者肺动脉压极高,严重影响母体安全。另外,钙离子拮抗剂或吸入一氧化氮等血管扩张药物也可用于降低肺动脉压水平。存在心力衰竭者,可给予小剂量洋地黄类药物,右心衰竭者慎用利尿剂。贫血者可加用叶酸0.4~0.8 mg/d。合并恶性心律失常者建议先尝试采取对因治疗,鉴于孕妇使用抗心律失常药物缺乏大样本临床研究,药物的使用须权衡获益及毒副作用,同时谨防胎儿心律失常。需要注意的是,若非存在禁忌,凡是患者分娩前就已经开始使用的药物,在患者分娩中及分娩后均应继续使用,以避免突然停药造成病情恶化。
3.终止妊娠时机:妊娠合并ES者均应尽早终止妊娠。强烈要求继续妊娠者,也应于晚孕期前行选择性剖宫产以降低孕产妇死亡风险。具体而言,对于心脏病妊娠风险分级Ⅳ级者,即使心功能良好,也建议于孕32~34周终止妊娠;若<32周即出现血流动力学异常,尤其是经药物治疗无改善者,应立即终止妊娠。另外,吸氧后肺动脉压不下降也是终止妊娠的指征之一。鉴于患者身体状况直接决定母婴预后,>34周的孕妇若出现不良症状,但药物治疗可改善,同时没有其他急诊手术的绝对指征,可严密监测,首先尝试药物治疗,在维持患者生命体征平稳的前提下适当延长孕周。待患者的心肺功能改善后择期行剖宫产术,以降低手术风险;同时可使用小剂量地塞米松或倍他米松等药物促胎肺成熟。
4.终止妊娠方式:对于妊娠合并ES者,阴道分娩及剖宫产各有利弊,因此就诊医院的医疗条件及医生临床经验往往决定分娩方式。文献报道显示,20世纪中期以前,妊娠合并ES者以阴道分娩为主。阴道分娩失血量小,但长产程不仅造成患者体力过度消耗,期间的低氧、酸中毒、疼痛等更是加重患者心肺负担,显著增加肺动脉高压危象、心力衰竭甚至多脏器衰竭的发生风险。研究证实,保持血流动力学稳定是防止孕妇发生肺动脉高压危象相关死亡的关键。目前在成熟麻醉技术支持下的剖宫产术可显著缩短产程,避免产妇过度焦虑,极大程度上减少因子宫频繁收缩造成的血流动力学改变;另外,术中可同时将子宫动脉上行支结扎乃至切除子宫,可以有效预防产时及产后出血。目前而言,剖宫产看似较阴道分娩更合适,但不容忽视的是,无论选择哪种方式,妊娠合并ES患者的母婴病死率均极高。
5.麻醉方式:早孕期患者,宜在基础麻醉下行负压吸引术终止妊娠;中、晚孕期患者,宜选用剖宫产术终止妊娠,其中硬膜外麻醉、腰椎-硬膜外联合麻醉及全身麻醉均可选择,但最适方式尚无定论。我国学者倾向于选择硬膜外麻醉或腰椎-硬膜外联合麻醉,以保持患者自主呼吸,避免插管反应,其中腰椎-硬膜外联合麻醉能提供更好的感觉神经阻滞。ES患者血液右向左的分流量在一定程度上取决于体循环血管阻力与肺循环血管阻力的比值(负相关),但硬膜外麻醉或腰椎-硬膜外联合麻醉均可导致交感神经阻滞,降低体循环阻力,增加右向左分流。另外,可否为接受抗凝治疗的临产及分娩者提供局部麻醉仍存在争议,而且局部麻醉有增加肝素化后腰椎穿刺相关的脊髓血肿的风险。因此,诸多国外研究倾向于选择短效静脉麻醉剂芬太尼进行全身麻醉,另外硫喷妥钠也是可以选择的,其对体循环阻力影响小,且为剂量依赖。对于合并复杂CHD,尤其是术中可能出现肺动脉高压危象的患者,全身麻醉似乎更好。但全身麻醉同样存在弊端,如减少回心血量和心排出量,可能导致心力衰竭恶化;且正压通气干扰静脉回流,增加肺动脉压力及肺部感染风险等。
6.剖宫产术中监测方式:麻醉期间应通过多种无创及有创监测手段严密监测患者生命体征,注意维持循环系统稳定。无创监测可粗略提供患者的基本生命体征情况,相比之下,有创监测往往能提供更快速且更准确的数据,但目前有创监测的有效性和必要性仍存在争议。接受中心静脉导管置入的患者有发生感染和空气栓子的潜在风险;接受肺动脉导管检查的患者可并发肺动脉破裂、心律失常和全身性栓塞。因此,使用有创监测前须权衡出现并发症的风险及监测指标的临床价值。超声心动图测量患者肺动脉压水平的准确性欠佳,由于腔静脉血流增加可导致肺动脉内径增宽,故所测数值往往较实际值偏高。肺动脉导管对于肺动脉压力的早期变化具有较高灵敏度,可据其结果调整扩血管药物用量。将肺动脉压力控制在体循环压力的1/3以下,可有效预防肺动脉高压危象及右心衰竭的发生。但遗憾的是,肺动脉导管的使用并未改善肺动脉高压孕妇的生存率。但也有研究认为,可不必行肺动脉导管监测,剖宫产术中通过动脉内置管连续测量血压,中心静脉导管监测右心压力,就足以优化前负荷,预防心力衰竭。
7.剖宫产术中注意事项:术中应适当提高患者吸入氧浓度,用以在代谢速率增加的情况下保证患者氧合水平。疼痛可引起迷走神经反射性低血压,加重右心负担;焦虑可造成植物神经系统功能亢进,因此术中充分镇痛及镇静是必要的。鉴于手术期间血压的波动程度与患者并发症的风险直接相关,因此术中须谨慎小剂量使用血管活性药物,谨慎调节心排出量和全身血管阻力。在剖宫产术过程中,预防性并维持使用多巴胺中和麻醉药物对体循环阻力的影响,可有效避免动脉血压的下降。另外,血管加压素可增加全身血管阻力而对肺循环影响较小;加用去甲肾上腺素以维持外周血压高于肺动脉压,可有效减轻右向左分流。缩宫素可导致循环状态的明显改变:其一方面舒张血管平滑肌,降低体循环阻力;另一方面收缩肺血管,增加肺循环阻力。二者均可恶化患者血液右向左分流,故术中应尽量避免使用缩宫素。如必须,对血管影响更小的米索前列醇(600 μg)单次口服或舌下含服或许是更好的选择。另外,无论是哪种分娩方式,胎儿娩出后均应尽快于产妇腹部放置沙袋,避免腹压突降导致回心血量骤增。
8.剖宫产术后管理:妊娠合并ES者死亡多发生于产时和产后早期,此时患者血流动力学发生显著改变。研究发现,维持产后6个月内血流动力学稳定是降低患者病死率的关键。高危产妇及出现顽固右心衰竭者早期使用体外膜肺氧合技术辅助支持,或可降低病死率,但转机期间易出现腹腔出血,可采取开腹减压及加压包扎等措施。患者术后应于重症监护室观察,充分镇痛及镇静是必要的,同时应严格控制补液速度及补液量,谨防肺动脉高压危象及多脏器功能衰竭,待病情平稳后转入普通病房。由于术后3 d为以上情况最易出现的时期,因此全身麻醉的患者应避免早期拔管,因为拔除过程有加重血液分流量,增加血栓栓塞的风险。妊娠使患者血液处于高凝状态,同时伴有红细胞的增多,故即使术前常规使用低剂量肝素,仍无法完全预防血栓栓塞事件。产后须常规使用广谱抗生素5~10 d预防感染,对于全身麻醉术后及存在复杂CHD的患者,抗生素的应用应更加积极;另外,患者需回奶,不宜哺乳。
总之,目前尚无标准化的妊娠合并ES管理方案,医学的进展并未显著降低患者的病死率,因此妊娠合并ES患者均须尽早终止妊娠,要求继续妊娠者宜在充分告知风险的前提下强化产前检查,加强多学科合作,改善母婴预后。
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