谈小柴胡汤的临床运用

《伤寒论》中的小柴胡汤，是一首常用方，在全论113方中使用率最高，运用范围最广，疗效确实很好。

一、正确理解小柴胡汤证《伤寒论》的辨证思维方法，是以病统证。如伤寒首论太

阳病，下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证。少阳病下辖

小柴胡汤诸证等。这就是说，《伤寒论》以六经病为纲，以诸汤证名目，举纲为目，层层深入，剖析六经病千变万化的病因、病机，使其在临床上证药合机，审因论治，取得相应的疗效.

小柴胡汤证，在伤寒六经辨证属少阳。其病机为半表半里，寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中，它可以外达出表，亦可内陷入里。所以，它的两组主证，一为往来寒热，代表病在半表的病机反应;一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证)，代表病在半里的病机反应。前者可视为少阳半表证，后者可视为少阳半里证。这些主证的出现，可以由太阳失治、误治，亦可由阳明病转入。但无论其来路如何，总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征，便可投以小柴胡汤治疗，使病邪透达于外，不致内陷入里。因此，小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪，阻断病邪内陷的作用，是举足轻重的，其枢转之机也就不言而喻了。如前所述，从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看，引申其治疗杂病，则更是天地宽广，通治诸病。诸如心血管系，肺系，消化系，以及部分神经系病症，只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看，诸如以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，扰乱肝魂，困扰胃肠……举凡兼表之虚证，兼里之实证，挟痰挟饮，气滞兼瘀等涉及的病种甚多，所以说，用小柴胡汤权宜应变，治疗杂病，体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。此外，关于“但见一证，不必悉具”用小柴胡汤的问题。历代医家各持己见，有的注家认为，只要见到“口苦，咽干，目眩”或“往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕”的症状中任何一病，即可投以小柴胡汤治疗，这种见解有失其偏。因为只见一症，即用小柴胡汤，有其机械性和片面性，割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以，仅见口苦或咽干，或目眩就用小柴胡汤，那未能抓住病机实质，多有失误。例如，口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症，如果仅见其中之一，即用小柴胡汤治疗，而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能，怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚实实之戒，无疑是机械地对号入坐。笔者认为，小柴胡汤的病机，能够客观地印证的是“上焦得通，津液得不，

胃气因和”，这才是“但见一症”的最好注脚，前后相参，正是彼此详略的关系，自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”，其互文见义的脉络，自然是一目了然。

二、深入剖析小柴胡汤方小柴胡汤方药只七味，是由三组药配合而成。其一，柴胡、黄芩为肝胆药，柴胡疏肝达外，黄芩清胆内泄;亦可视柴胡为少阳表药，黄芩为少阳里药，共奏疏肝泄胆之功。其二，人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气，半夏既能和胃又可顺气，甘草有调和诸药、甘守津回之意，共同起到调和脾胃的作用。其三，生姜、大枣，从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看，实在是调和营卫而达表的要药，用小柴胡汤治外感表证，姜枣是不可少的。由此，亦可反证少阳表证内传的机制，证明太阳与少阳的比邻关系，和表里相传的反应。如上所述，小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫，在半表半里而偏于表的首选方。因此，本方治外感表证，既可攻邪，又可扶正，体现了仲景组方的合理性。然而，从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补的作用看，用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等病机，所出现各脏腑的疾病，皆可用小柴胡汤宣畅三焦，运转气机。所以说，如能横看表里，竖看三焦，外连肌表，内合脏腑，全面整体地认识小柴胡汤方的原理，将其运用于临床治疗杂病，确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤;柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两;柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意，柴胡用大量是用于小柴胡汤本证，即少阳证。其次是太阳病已传少阳，但太阳证未罢，而又较轻微，但兼有太阳或阳明里证。用小量是少阳病已解，尚有少阳余波未平。从目前临床来看，多数是用常规量6~10g。这个用量符合伤寒本意，因汉代度量衡大，原方用一两，折算今日量为一钱，约10g。此外，关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡有升散达外的功能来看，如肾阴亏损、肝阳亢旺者，当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍，对肝胆疾患为必用之药，量大些亦无妨。若用量大，服用时间久，确有伤阴之弊，应当注意。三、小柴胡汤应用举例(一)小柴胡汤运用本方治外感热病，是非常贴切的。从少阳的病机看，外可兼太阳，一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多，用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。从临床实际看，时下市售的感冒药，大多数是辛凉药，有的还夹有西药发汗，如强力银翘片、复方感冒灵等。如外感初期即用上药治疗，一是发汗过甚，一是辛凉郁遏，如此治疗，若体质素虚者，必然导致在表之卫气损伤，在里之脾胃受累，其结果就是表里含混，寒热并存，虚实兼有。所以，再用中药解表、西药发汗就不相宜了。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。[案一]鄢某，男，36岁。因外感服用强力银翘片两天，又服用消炎药汗出热不退，体温38.9度，血象正常，中性不高。恶寒欲衣被，身痛酸软，头疼紧束，口不渴，舌苔薄而白腻，脉浮弦数。方用小柴胡汤加味:柴胡10g，党参15g，黄芩、法半夏、防风各10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。 水煎每日1剂，分2次温服。服第一剂后，体温下降至38.3℃，恶寒罢，身体舒适，热退脉静，食纳增，服3剂痊愈。目前，临床上中西药杂用，对病情不利者屡见不鲜。如上所述，其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序，使之表里不清，寒热夹杂，虚实并存。此时，如能正确运用小柴胡汤的调和作用，切中病机，可以转败为胜。不然，则酿成仲景所谓的“坏病”，病机变化多端，治疗的难度就非常大。(二)柴胡桂枝各半汤本方治虚人外感，可与补中益气汤媲美，前者偏表里不和，而后者偏气虚兼表。[案二]一妇人，年40左右，因感冒发热恶寒，既用解表药，又用清热药，并用西药消炎抗感染，病延六七日。其主症恶寒发热，身痛不休，无汗或微汗热不退，体温37.5-38.9度，不欲饮食，口淡乏味，二便尚可，脉虚浮数，舌薄白润。投:柴胡、桂枝各10g，党参15g，法半夏、黄芩、白芍各10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。服1剂微汗出，热退，精神好，食纳增，头不疼。再剂一切恢复正常，后予补中益气汤3剂而痊愈。柴胡桂枝各半汤，既具备小柴胡汤的调和表里等功能，又具备桂枝汤调和营卫的功能，合二方为一方，可以通治老年经常感冒，身痛不已，若再以本方合玉屏风散，有病可治，无病可防，实属保健良方。此外，还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连绵之日，身体素质较差而兼有风湿者，用柴胡桂枝汤调和营卫气血，透达风寒湿邪，加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿，功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比，彼则一味攻邪，耗伤正气，此则攻补兼施，发中有收，功效殊不相同。(三)柴胡二陈汤此方即小柴胡汤原方合二陈汤。用于慢性气管炎患者，颇为有效。因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足，经常罹患外感，一味解表发汗有伤肺气，只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收，攻中有补以祛外邪。而内有痰饮，用二陈汤理气化痰，或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。柴胡二陈合用，可谓是安内攘外，各建其功。体现了整体辨证的优势。[案三]汪某，年逾六旬，老年性慢性支气管炎、肺心病多年，遇寒即发，咳嗽气粗，痰涎壅甚，恶寒低热，食纳差，脉虚数，舌黄白而腻。处方:党参15g，柴胡、黄苓、法半夏各10g，茯苓20g，陈皮、葶苈子、苏子各10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。每日1剂，分2次温服。一般上药服3~5剂，病即缓解。从临床实践看，用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素。本方长于补益肺脾，温化寒痰，对老年患者无疑是从整体出发，全面调理，从本论治。而抗生素的作用，姑且不能视为寒凉剂，但其负面反应却可损伤脾胃，波及肺气。久病体弱者，两者的疗效是决然不同的。(四)柴胡加龙牡合甘麦大枣汤此方即小柴胡汤去生姜，加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征，或治精神抑郁症，均能取效。[案四]黄某，自46岁后，陆续出现烦躁易怒，今48岁更趋严重，夜梦纷纭，胸胁刺痛，大便不畅，经前一星期加重，脉弦实有力。处方:柴胡、黄芩、法半夏各10g，太子参15g，郁金、青皮、香附、麦冬各10g，生龙牡15g，浮小麦30g，大枣3枚，花粉、橘核各15g。 每日1剂，分2次温服。经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年，至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见，其病机为阴血不足、肝郁化火所致，故尚可加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤，原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓，为治伤寒下后烦惊谵语的病症，是小柴胡汤的变法，主治功用各异。笔者认为，以小柴胡汤原方加龙牡等，旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症，合甘麦大枣汤补益心脾，故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛，大枣之寒，铅丹有小毒，故均弃之。(五)柴胡酸枣仁汤酸枣仁汤是《金匮要略》方，有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤，治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠，颇多效验，临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。[案五]吴某，女，52岁，中学教师。自述心慌不宁，胸闷气憋，精神不振，夜烦梦多，食纳差，脉间歇，每分钟2~3次不等，曾服用天王补心丹、柏子养心丸，以及地西泮等西药，疗效不稳定。察其舌质偏红，苔黄白而腻。处方:柴胡10g，太子参15g，法半夏、黄芩、知母各10g，酸枣仁15g，炙甘草10g，茯苓20g，川芎6g，丹参15g，浮小麦30g。 每日1剂，分2次温服。5剂后睡眠安稳，烦躁减，期前收缩基本控制，精神好转，食纳增加。继以上方隔日1剂，前后共服30剂，一切恢复正常。本案属阴虚肝血不足，肝郁火化。妇人绝经期前后多有此症，有的症状较轻，有的病情严重而影响正常的生活和工作。在男性群体中亦有部分患者素体阴虚火旺，体质瘦弱，可以出现烦惊、心悸、失眠等症。究其病机，男女均为阴血不足、血不足以养肝，故而肝郁化燥，用小柴胡汤疏泄肝胆，合酸枣仁汤养阴血，加白芍、丹参等增强其滋阴养血的功效，能起到较好的除烦定惊之效。(六)柴胡温胆汤此方即小柴胡汤去姜枣，合温胆汤(或黄连温胆汤)组合而成。治疗胆胃湿热、肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神抑郁等症。[案六]李某，女，16岁，中学生。学生成绩一贯优良。因家况不佳，逐渐精神萎靡，少言寡语，烦躁失眠，幻听恐惧。月经前症状加剧，休学治疗，先西药镇静，住精神病院一个多月，病情未见好转，遂转中医治疗。症见:精神呆滞，两目直视，眼神不宁，少言寡语，夜寐不安，时而烦躁，甚则夜间出走，食纳少，大便不快，脉弦实稍数，舌苔、黄白厚腻。处方:柴胡10g，太子参15g，黄芩10g，川黄连3g，法半夏、郁金各10g，茯苓15g，枳壳10g，竹茹15g，陈皮10g，菖蒲、远志各6g，虎杖15g，胆南星6g。 每日1剂，分2次稍凉服。前方进10剂后，精神状态有明显好转，食纳增加，夜能安睡，临经前情绪波动减轻，遂守原方加绿萼梅、合欢皮、夜交藤，或合甘麦大枣汤等，治疗近半年后复学，成绩逐渐上升，观察半年，病未复发。柴胡温胆汤，用以治失眠、情绪紧张，或忧郁，不失为一剂良方。凡是胆胃湿热，痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神经系统病症，皆能取得较好的疗效。临床上冠心病、间质性肺炎，神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等众多疾病，只要符合肝郁化火、胆胃湿热的病机，在一定的阶段用之均能异病同治，取得明显的疗效.(七)柴胡陷胸汤小柴胡汤合小陷胸汤，是治疗肝胆不和，痰热阻遏于胸胃的病症。如支气管肺炎，胸膜粘连胸腔积液，嗽痰不爽，胸胁痞满，或胃脘痞胀，嗳气，大便不畅，舌苔黄腻，脉弦滑数等症。[案七]王某，男，52岁。平素有气管炎病史。近因感冒发热、咳嗽、胸痛而住院治疗。诊断为支气管肺炎、结核性胸膜炎，经消炎、抗感染治疗1周，病情缓解出院。现症:咳嗽痰黄稠，胸闷胁痛，右侧胸背部均有湿罗音，呼吸不畅，低热37.5度，大便不畅，夜烦少眠多梦，食纳差，口黏舌苔黄腻，脉弦滑偏数。拟方:柴胡、太子参、黄芩、法半夏、花粉各10g，川黄连5g，全瓜萎20g，郁金10g，桑皮15g，生甘草5g，百部10g，白及15g。 每日1剂，水煎分2次服。前方服5剂后，低热除，咳嗽减，胸痛好转，呼吸均匀，食纳、睡眠明显改善，舌薄润，脉弦数，守方进10剂，临床痊愈。本案属于慢性支气管炎肺部感染，故用上方取效。此外，本方用于肺胃两者病变，如肺之痰热壅甚的，胸膜炎、肺部感染、肺结核等，如胃之湿热中阻、肝胆气滞的，胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等。随症加减，皆可取得较理想的疗效。(八)柴胡泻心汤小柴胡汤合泻心汤，共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效。烦躁不寐，胃脘痞胀，胁间胀痛，大便稀软或腹泻等症。[案八]谭某，女，35岁。自述精神郁闷，烦躁失眠多梦，腹涨气滞，胃脘至脐腹胀痞，大便稀溏，日三四次，肛门不爽，脉缓稍弦，舌苔黄腻。处方:柴胡10g，党参15g，法半夏、黄芩各10g，黄连5g，干姜、枳壳、广木香各10g，炙甘草5g，神曲10g。 每日1剂，水煎分2次服。上药进3剂，诸症悉减，大便成形，每日1~2次。继服2剂，诸症消失，饮食正常。柴胡泻心汤的运用，病机重点是肝胆火郁，脾胃气滞，湿热并存，气机阻滞。临床多用于消化道疾病，如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等，视其病位所在而加减，如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮;如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。举凡伤寒学者尽人皆知:柴胡汤证下之，满而不痛为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。这里是指柴胡证误下，损伤脾胃，湿热中阻，气滞不畅，以半夏泻心汤调和寒热、行气消痞治之。此间，正说明柴胡与泻心之间的内在联系。其一同属肝胆脾胃同病;其二，同属湿热并存，气机阻滞;其三，病机重点在中焦，虽下并未损伤脾胃波及下焦，故而说柴胡不中与半夏泻心汤。笔者以为，凡是肝胆脾胃同病气机阻滞，姑论其下与不下，视其病症所在，用小柴胡合泻心汤，临床广泛运用，都有良好的效益。(九)柴胡四逆散小柴胡汤合四逆散加减，临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳”,以及肝硬化等病症，疗效稳定，且有平淡出奇之功。小柴胡汤合四逆散，共奏疏肝理气、健脾和胃之功效，对肝病患者脾胃健运、中焦振奋、恢复健康有直接的作用。1.治急慢性肝炎:以小柴胡汤去姜枣，合四逆散加郁金、青陈皮、川楝、茵陈、虎杖等，对急、慢性肝炎退黄快，俟转氨酶下降后，酌加滋养肝阴、健运脾胃药，但养阴不能腻，健脾不能燥，更不能过早进补。2.治乙肝“三阳”:以两对半1、3、5阳性为特征，应是包括在慢性肝炎之内。但临床上“三阳”的带菌者甚多，其治疗与转氨酶升高者有所不同。一般以小柴胡汤去姜枣，合四逆散加白花蛇舌、白马骨、忍冬藤、蒲公英等清热解毒药，加怀山药、扁豆、白术健脾药，加谷芽、麦芽、炒内金化食药，加川楝、郁金等疏肝;酌加丹参、旱莲草、女贞子等滋阴活血。其中清热解毒药，可视病情选1-2味，不能过于苦寒;滋养肝阴药不可服之过早，可从舌象辨认其伤与否。服药以1-3个月为1疗程，每日1剂。阴转率较好。小孩比成年人更好。但有服2个月即转阴，或转为1、5阳性，也有转阴后半年又复出1、3、5阳性。总之，上述治疗有效，但仍缺乏具体分类用药和确切的统计学观察。但未发现任何副作用，可以长期用药。3.治肝硬化:以小柴胡汤和四逆散，加郁金、内金、腹皮、生牡蛎、青皮、川楝、香附、三棱、莪术、炒谷麦芽等。总的治则是疏肝理气，健脾和胃，活血化瘀，软坚散结。但用药均以柔克刚，不用过多攻伐药，这种治法对血吸虫病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的疗效，必须坚持长期服药，一般需1-2年服药治疗。如有腹水者，适当加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暂用西药利尿，腹水消退后即停用。笔者体会:1)用小柴胡汤合四逆散治肝硬化，能较好地疏泄肝胆，健运脾胃，促进消化功能，有利于机体恢复;2)用活血化瘀药以丹参、益母草、赤芍、香附之类为宜，不用桃仁、红花、土鳖虫之类破血动血药;3)用软坚药，以三棱、莪术为宜，且在脾胃功能健运的情况下用小量为好;4)密切注意伤阴，肝硬化无论用何种疏肝药均有伤阴之虞，必须注意防患。一是用疏肝药如柴胡等，不宜过量，以小量适中;二是注意舌苔、脉象，如舌红少苔，脉象弦硬，应立即调整滋养肝阴药，减少对肝阴的耗损，或采用食疗辅助滋阴健脾。总之，肝硬化是慢性病，治疗是长期的，应以无毒治病为上，不能孟浪，不能求速效。不然，弄巧成拙，反生祸端，必须慎之又慎。此外，肝炎后肝硬化的临床疗效较差，可能是与肝细胞长期损伤有关。治疗时应严密观察，及时调整用药，仍可能取得一定的效果。(十)柴胡平胃散此即小柴胡汤合平胃散，又可称柴平汤。以小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮而成方。临床上感冒夹湿，或急性黄疸性肝炎。其症状为恶寒、发热、身疼痛、腹胀、大便稀溏，口淡黏腻舌苔淡润、脉弦数等。肝病湿邪偏甚者用之。 江南长夏，身染风寒，头痛身热，表证俱在，又见脘痞腹胀，大便稀溏，食纳呆滞，用小柴胡汤外透表邪，用平胃散温化里湿，再加入藿香、滑石，对暑病挟湿，或慢性肝病，或外感挟湿均能取得疗效。笔者是在治慢性肝炎病，进入长夏湿浊明显，用本方常可与温病中的甘露消毒丹、藿香正气散等方择优选用，融经方与时方于一体，发挥两者之长，疗效十分理想。(十一)柴胡白虎汤柴胡白虎汤即小柴胡汤加石膏、知母而成方。从药物组成看，应是少阳阳明同病。临床上四时感冒，汗出热不减，即有少阳往来寒热，又有阳明热盛，口渴饮水，用本方内外兼治，颇合病机。杂病如结核性发热、肿瘤发热、胆道感染发热等均可选用本方。时下，滥用感冒药，发汗过甚，风寒之邪未罢，热甚耗气伤津，酿成三阳合病，前人有柴葛解肌汤，符合病机，与柴胡白虎汤相比，可谓是异曲同工。(十二)柴胡五苓散此即小柴胡汤合五苓散而成方。用小柴胡透达少阳于外，用五苓散化气利水于内。本方常用于急性黄疸型肝炎，偏重于寒湿者(或湿重者)，加疏肝药郁金、川楝，加利湿药茵陈、厚朴。如系肝病偏脾胃不足，湿邪困脾，病者身黄溺黄，身体困重，食纳腹胀，大便稀溏，精神委靡，脉象弦缓濡数，舌白腻，用本方透达外邪，利水渗湿。全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效。前贤有以小柴胡胃苓汤治寒湿发黄，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，看似杂乱，实则井然有序;吴又可的达原饮为湿邪弥漫三焦，其用意亦与柴胡胃苓汤相近，治法同出一辙。此外，有嗜茶过甚(有的地方喝茶习惯特殊，将茶叶煮出茶汁，最后连茶叶也一同咀嚼吞食)，日积月累，则出现“茶黄”，多为寒湿困脾之征，用上方有独特疗效。顺便提一句:如系茶黄，可以用茶树子煎水服用，亦可退黄。(十三)柴胡四物汤《伤寒论》有三条原文，叙述妇人中风经水适来，经水适断，均用小柴胡汤调理。笔者以为，实际上是妇人经期感冒，出现往来寒热所以小柴胡汤治之。然而，从临床实际看，由于其临经适来或适断，这与常人感冒有所不同。所以，用小柴胡汤透达外邪是其同，而因其动血则是殊异，故用四物汤合于小柴胡汤之中，内和气血，又切中其异，是治经期感冒的良策。一般说，经期感冒，除有外感之症，尚有血热烦躁之征，故从凉血人手，用生地、赤芍、丹参，改四物之养血为凉血，配合小柴胡汤透达，对于经期感冒的治疗确有其奥妙之处。当然，经期感冒未必都有热入血分，未见是症，那就不必画蛇添足了。总之，柴胡剂以小柴胡汤为中心，随证加减，因病择药，在临床上潜心钻研，细心体察，博闻广识，即可领悟小柴胡汤之所以能广泛运用于临床之奥妙。本文虽冗长琐细，但未必能概其全，因个人有限的知识，不当者，祈请批评!

史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床 经验

(该文发表于中华中医药杂志2006年第10期)

张仲景《伤寒杂病论》中记载有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，五方均可用以治疗发热。惜书中言症隐理，且症状繁多难记，故不易被医生正确使用于临床。全国名老中医史载祥教授从医理入手，明确各方之适应证及其之间的联系，使后学易记易用，应用于外感热证每显佳效。结合病案，将其经验概述如下:一、 邪入少阳，选小柴胡汤和解枢机史教授认为，伤寒邪入少阳是由于正气亏虚而不能驱邪外出，致使邪陷半表半里。此时病机特点是:邪证相持，各无进退。证侯特征为:往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，手足温，口苦，咽干，目眩，舌上白苔，脉沉紧或弦。治宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以小柴胡汤化裁常获良效。常用柴胡10-20克，疏解少阳半表之邪，黄芩10-15克清解少阳在里之热，半夏10-15克、生姜10-20克、大枣4-8枚、人参5-10克(或党参10-15克)和中补虚以驱邪还表，共奏和解少阳枢机之效而使邪去正安。案1:丁某，女，64岁，病案号:33540794年4月29日:慢性肾功能不全7年，一天前不慎受寒，始觉恶寒发热，体温37.5℃，周身酸困，咳嗽，咯白痰，口苦，咽干，恶心，时有呕吐，不欲饮食，左胁部胀满，面色萎黄，唇甲色淡，小便量少，大便质稀，舌淡，苔薄白，脉浮。证属邪犯少阳，给与小柴胡汤加味:柴胡20克、半夏15克、党参12克、黄芩15克、生姜10克、大枣5枚、甘草6克、白芍12克、竹茹12克、生石膏30克。每日一剂，水煎取150毫升，分三次服。94年5月13日:用上方5剂后，已无恶寒发热，体温36.5℃，口苦、咽干、恶心、呕吐、坐胁部胀满消失，纳食增加，仍有咳嗽，咯少量白色粘痰，此属伤寒余邪未清，以竹叶石膏汤加减，清解余邪善后。按语:患者素体脾胃亏虚，气血不足，不胜风寒，故偶伤风寒，邪即侵入少阳，出现少阳枢机不利，胃失和降。初诊用小柴胡汤和解少阳枢机，并加入白芍，合参枣益气养血以固根本。《别录》载“竹茹主呕哕温气寒热”，《神农本草经》述“石膏味辛微寒，主中风寒热，心下逆气”，入此二味，加强小柴胡汤除寒热和胃气之力。二、 少阳热化，取大柴胡汤清泄邪热史教授认为，伤寒外感变化多端，若因过用热药，或由阳热体质，伤寒邪入少阳多从热化。此时的病机特点是:热郁少阳阳明。证候特点为:往来寒热，郁郁微烦，心下急或心下痞硬，呕吐，口渴，便秘，或下利而肛门灼热，舌苔黄，脉弦滑。治疗上于小柴胡汤中除去人参甘草助阳之味，疏解少阳热郁;加芍药枳实大黄之沉降以涤阳明之热滞。常见药物计量为:柴胡10-20克，黄芩10-20克，半夏10-15克，白芍5-10克，亦可仿柴胡加芒硝汤加芒硝3-5克。案2. 菅某，男，33岁，病案号:43454090年9月27日:患睾丸精原细胞瘤术后肺及锁骨上淋巴结转移，症见音哑，胸闷，气短，痰中带血月余，用氮芥、卡铂等化疗，七天后咳嗽剧烈，恶寒发热，体温38℃，头痛身痛，咯白痰，用祛风散寒解表中药和青霉素、先锋霉素V治疗两天体温升至39.6℃，寒热往来，口苦，咽干，目眩，耳鸣，默默不欲饮食，大便干结，舌胖暗淡，苔白腻，脉弦数。证属少阳阳明合病，给大柴胡汤原方:生大黄6克后下，柴胡15克，枳实12克，黄芩15克，半夏15克，白芍12克，生姜10克，大枣4枚，甘草6克。日一剂，水煎取150ml，分三次服。90年9月30日:用药3剂，寒热往来减轻，体温38℃，大便已通仍干，余症也见好转。继以小柴胡汤加味清解半表半里，和解枢机，佐以通腑泻热:黄芩12克，柴胡12克，半夏15克，白芍12克，党参10克，大枣4枚，生姜10克，甘草6克，北沙参15克，苏子10克，全瓜蒌30克，芒硝3克冲，焦三仙各10克。日一剂，水煎取150ml，分三次服。90年10月2日:用药两剂寒热往来消失，体温36.5℃，纳食增加，口苦咽干，耳鸣，便秘，均明显好转，惟仍剧咳，继以扶正抗癌药治疗。按语:久病体虚，再加化疗，正气每况愈下，极易感受外邪。起初患者恶寒发热，头身痛，似属风寒外感，然与祛风散寒解表中药不效。尔后所见口苦咽干，耳鸣目弦，不欲饮食，舌胖暗淡，苔白腻，又类小柴胡汤证。史载祥教授抓住大便干结，脉弦数主症，辨证为少阳阳明合病，投以大柴胡汤四剂应手而效。再诊时大便通常，脉弦略数，认为是阳明之热已挫，少阳之热未罢，投以小柴胡汤和解少阳为主兼清阳明，二剂后热罢，诸症明显好转。三、 少阳寒化，用柴胡桂枝干姜汤清郁温中史教授认为，若患者素体中寒，或过用寒凉，均可因寒滞中焦而致已入少阳之邪寒化。此种情况下的病机特点为:邪入少阳寒化。证候特点为:往来寒热，心烦，胸胁满微结，渴而不呕，或不渴，头汗出，小便不利，大便溏薄，脉弦而缓，苔薄白。治疗上寒热并用，既用柴胡黄芩疏解少阳郁热，用天花粉牡蛎热伤之津，有用桂枝干姜甘草辛散温中，除太阴之寒滞。常用剂量为:柴胡10-20克，桂枝10-15克，牡蛎5-10克，干姜5-10克，天花粉10-20克，黄芩10-15克，甘草5-10克。案3:孔某，女，60岁，病案号:59437193年12月14日:直肠癌肝肺转移，低热4个月，乏力，两天前开始恶寒发热，一日发作2-3次，体温可达39℃，口苦口干，纳差，时有耳鸣，大便一周未行，舌质暗淡瘀斑，舌体胖大，苔薄白，脉细弱。属少阳寒化证，给柴胡桂枝干姜汤化裁:柴胡20克，黄芩10克，党参12克，桂枝10克，干姜6克，半夏15克，甘草6克，大枣3枚，日一剂，水煎取150毫升，分三次服。93年12月23日:恶寒发热无反复，口苦口干及耳鸣消失，给健脾和胃、解毒抗癌中药善后。按语:该患者久病体虚，正不内存，邪热凑侵，直入少阳，故在长期低热乏力的基础上出现恶寒发热间作、口干口苦、耳鸣、大便干。虽然少阳郁热比较明显，但史教授抓住反映中焦虚寒的纳差、舌淡胖紫暗、脉细弱症状，断定是少阳寒化症，药仅两剂即显佳效。四、 太阳少阳合病，投柴胡桂枝汤和营卫利枢机史教授认为，若正气已虚，营卫欠和，太阳伤寒之邪极易传入少阳，此时病机特点为:营卫不和，邪郁少阳。证候特点为:发热微恶风寒，头晕头痛，肢节烦痛，微呕，心下支结，脉浮弦，苔薄白。此时当选桂枝汤半量调和营卫，疏散太阳之表邪，用小柴胡汤半量和解少阳以除少阳之郁热。常用剂量为:桂枝3-9克，芍药3-9克，黄芩3-9克，人参3-9克，或党参5-15克，甘草2-5克，半夏3-9克，柴胡6-15克，大枣4枚、生姜3-10克。案4:李某，女，15岁，病案号:95822396年1月11日:两个月前因受凉出现发热微恶风寒，经服感冒通后热退，尔后每隔2-7天发热微恶风寒发作，体温37.5-39℃之间，每次持续2-3天，时有咽痛及汗出，三天前再次发作，症状同前，舌淡红胖大，苔薄黄，脉浮数。血常规:白血病3.5╳109/L，中性粒细胞1.4╳109/L，淋巴细胞1.8╳109/L。西医诊断:粒细胞减少症。中医诊断:太阳少阳合病。给柴胡桂枝汤:柴胡10克，桂枝10克，黄芩10克，半夏10克，白芍10克，党参10克，甘草10克，生姜10克，大枣10克。每日一剂，水煎取150ml，分三次服。96年1月20日:药后寒热未作，无不适感觉，血常规恢复正常。继用原方五剂巩固疗效。按语:《伤寒论》第151条“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。该患者每次发病均恶寒发热、咽痛身痛、汗出，此为邪犯太阳之外征:虽然未见“微呕、心下支结”少阳枢机不利胆胃不和之症，但寒热往来间断发生，亦是邪入少阳之象。五、 少阳邪满周身，用柴胡加龙骨牡蛎汤伤寒不但有少阳寒化热化之分，兼表兼里之别，而且尚有邪郁少阳弥漫周身之证。史教授认为，其形成机理一因邪气太盛，二因正气太虚，致使正不胜邪，邪气弥漫，故此时以半表半里为中心，形成邪郁少阳弥漫周身的病机特点。其证候特征为:寒热往来，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧，舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。方中柴胡桂枝以解其外而除身重，龙骨牡蛎铅丹以镇其内而止烦惊，半夏大黄和胃气以止谵语，茯苓以泄膀胱利小便，人参姜枣益气养营卫以固驱邪之本，如此表里虚实泛应曲当，错杂散漫之邪庶可得解。常用剂量为:柴胡10-15克、龙骨10-30克、黄芩3-9克、生姜3-10克、铅丹3-9克、人参或党参10-15克、桂枝3-9克、茯苓3-9克、半夏3-5克、大黄5-10克、牡蛎10-30克、大枣3-5枚。案5:纪某，女，53岁，病案号:9328886年10月27日:两个月来寒热往来，汗出以乳房以上为重，肢软乏力，头晕，心悸，心烦，胸痛阵作，尿频，腹胀不欲饮食，口干口苦，舌暗，苔薄黄腻，脉沉细，历经中西医治疗无效。西医诊断:颈7-胸8脊髓空洞症。中医辨证:邪郁少阳、邪漫周身。给柴胡加龙骨牡蛎汤化裁:柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，生姜10克，党参10克，龙骨30克，牡蛎30克，桂枝8克，赤芍12克，白芍12克，甘草10克，茯苓5克，肉桂3克。87年3月9日:上方加减出入调治4月余，诸症显著减轻，继用上方巩固治疗一个月。两年后随访无复发。按语:该病理属西医疑难病症，症状繁多，错综复杂，辨证甚是困难。史教授认为，寒热往来、口苦口干、苔黄腻是邪郁少阳之症;汗出由卫表不固，脉沉细里虚已明;头晕、心烦、心悸、胸痛为邪犯上焦之症;腹胀不欲饮食，尿频是邪入中下二焦之象。该例之邪郁少阳邪漫周身与仲景所属症状不尽相同，然病机则无异，史教授谨守病机，守方调治，所以能够取得如此佳效。