骨科基础丨张颖：髌骨脱位康复计划及功能锻炼汇总
张颖 丁晶 占新华 刘礼金 胡清 孟园园 黄志伟
解放军昆明总医院全军骨科研究所北较场病区
髌骨脱位或髌骨不稳定(unstable patella)是前膝疼的常见原因，是髌股关节常见的疾病，也是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。随着生物力学及影像学技术的进步，以及临床检测手段的多样化，使人们逐渐认识到：髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不正造成的髌骨不稳所致，如髌骨偏移、髌骨倾斜、髌骨高位、髌骨半脱位等。对于髌骨脱位的不同病因，治疗髌骨脱位的手术方法，据不完全统计已达100多种。
目前髌骨脱位的基本手术治疗包括近端手术如外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、MPFL修复或重建、远端手术则包括Roux-Goldthwait术、胫骨结节内移抬高术（Fulkerson术式）等。尽管手术方案多种多样，但对于髌骨脱位的患者术后康复计划及功能锻炼，目前很少有文献做相关的报道。我们认为良好的术后康复计划，能使手术后达到更加理想的效果。尽早恢复髌股关节的正常运动，这就需要我们通过科学有效的方法在较短时间内恢复髌股关节活动功能。本文将详细介绍髌骨脱位术后康复功能锻炼方法。
1.对于初次髌骨脱位的患者我们主张暂不行手术，采取保守的治疗。
具体治疗方案包括：
①膝关节冰敷，在最初的2-3天进行冰敷，每隔3-4小时冰敷20-30分钟，直至症状缓解。
②膝关节疼痛急性发作时，抬高患肢。
③可以酌情使用非甾体类抗炎药物。
④佩戴专用的支具矫正平足。
⑤使用专用髌骨下方的约束带，“跳跃者膝护具”，置于髌骨下方，压在髌腱上。
⑥佩戴髌骨脱位专用护膝，为膝关节和髌骨提供支撑。
髌股关节疼痛的康复治疗：髌股关节疼痛最佳的预防方法是增强大腿肌肉力量，特别是股四头肌的力量，同时，对于扁平足，使用适当的足弓垫或者合适的鞋也很重要。
2.对于诊断明确的髌骨脱位，我们主张积极进行相关手术治疗，术后制定详细的康复功能锻炼计划，本文在此介绍笔者的髌骨脱位术后康复计划，具体包括早、中、晚和恢复运动期的康复功能锻炼。
①早期：石膏夹板或支具固定期（0－4周），目的是减轻疼痛，肿胀；早期肌力及被动活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。除部分合并软骨损伤患者外，早期可戴直夹板垂直完全负重，但不得过多行走，更不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。
②中期：活动度及肌力练习期（4—8周），目的是加强活动度练习，在4－6周内达全范围。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。此期，因肌力水平较低，组织存在炎性反应，且愈合尚较为脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。
③后期：（8周—3个月），目的是强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生 活并逐步恢复运动能力。 随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张 在剧烈运动或对抗时使用。
④恢复运动期：（3-6个月后），目的是全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。全面或专项训练。
一、髌骨脱位术后康复计划如下：
（1）膝关节伸直位支具保护2-6周；
（2）术后当天即行直腿抬高和踝泵练习；
（3）术后当天即行内推髌骨练习，每日不少于70次；
（4）术后当天即行渐进性膝关节活动度训练；要求术后2周内在0-45°范围内训练，3-4周0-90°范围内训练；5-6周0-120°范围内训练；
（5）术后6周开始全方位活动度和肌力练习；
（6）在活动度和肌力完全恢复正常后恢复正常运动。
（7）术后6个月视患者术后恢复情况可做剧烈运动或重返赛场。
二、主动或被动的康复训练方法有：
（1）坐在小桌或床边，来回摆荡患膝，并在家属的帮助下逐渐加大摆动幅度，争取在术后一月内可以屈膝到90度。
（2）加强股内侧肌的锻炼，让膝关节处在0～20°之间的任一位置静止不动，踝关节挂重物抗阻力练习。此外，传统的中国蹲马步训练法也有一定功效，每天坚持30分钟，逐周增大屈膝角度。
（3）术后六周开始下蹲练习，一天两次一次5个。
（4）爬楼梯练习，每天两次，一次5层。
三、俯卧位：
沙袋（假如最大能抬起6kg的，就买5kg左右的）绑在小腿上 。
（A）伸直整条腿，向后上抬：10次每组，每次到最高点坚持5-10秒，2-3组为一个循环，1天两循环；
（B）大腿贴着床面，膝盖不要离床，勾小腿：10次每组，每次到最高点坚持5-10秒，2-3组为一个循环， 一天两循环（有人压住髋部和大腿最好了，尽量身体不要产生旋转）。
四、坐位：
沙袋绑在小腿上，踢小腿，踢到伸直位，10次每组，每次到最高点坚持5-10秒，2-3组为一个循环，1天2次。
五、站位：
上肢可不用负重，双上肢水平伸直，头上抬，目视前方，找个比自己膝盖要矮一些的椅子（按个人屈膝PROM角度调整），蹲上蹲下，注意动作中腰背尽量不要向前弯，屈膝至90度时维持10-15秒，15-30次每组，注意呼吸节奏，不要憋气，每天2-3组。 锻炼中注意对肌肉疲劳度的控制，若感觉肌肉酸胀无力，即休息，以不影响夜间睡眠和来日的训练为准，这个需要自我调控，在以上锻炼次数和组数上可上下做调整。
对于髌骨脱位患者，术后往往有一部分会残留髌股疼痛和（或）髌股关节的弹响，下面详细介绍髌股关节疼痛的康复方案。具体内容包括：可以立即开始进行腘绳肌的牵拉锻炼（第1项）。在膝关节髌骨周围疼痛缓解后，可以开始进行第2项锻炼，在疼痛进一步缓解后，可以开始进行股四头肌的牵拉，并开始进行增强肌肉力量的锻炼（第3-6项）。
一、腘绳肌牵拉：站立位，患侧足跟置于30-40cm高的矮凳上，伸直膝关节，慢慢屈髋使身体前倾，随着身体的前倾双手逐渐向胫骨施加压力，直到感到大腿后方牵拉感。保持这一姿势30-60秒，然后站直。在此过程中，要保持肩关节与躯干在同一直线上，不要将肩关节内收，也不要低头或弯腰，否则会牵拉下腰段而不是腘绳肌。每日3组，每组3次，每次维持30-60秒钟。
二、股内侧肌锻炼：髌骨脱位的病人，针对股内侧肌的训练是必不可少的。
①坐立位训练：患者大腿屈曲45°外旋位，两大腿之间放一重物（如皮球），用力收缩大腿内侧肌肉，客服踝关节重力伸膝，但是足不要抬起。用手感觉大腿内侧肌肉收缩，但是其他大腿肌肉放松。收缩10秒钟，放松几秒钟，重复训练10分钟，每天3-4次。
②站立位训练：两脚保持一横足宽，做弓箭步，使第二趾、脚跟、髌骨在同一垂线上，用力收缩大腿内侧肌肉，但是其他大腿肌肉放松。收缩10秒钟，放松几秒钟，重复训练10分钟，每天3-4次。
③行走训练：行走时将患肢在前，将体重移向患肢，使股内侧肌收缩，膝关节稍外旋，并将重心移向患足外侧，保持股内侧肌收缩的情况下迈出健侧下肢，重复进行
④台阶训练：用小板凳作为台阶，患足站立在台阶上，重心位于患足稍外侧，膝关节位于患足的正上方，登上台阶，股内侧肌收缩以保持膝关节动作的平稳，然后在股内侧肌保持紧张的情况下越过台阶，重复练习，随着锻炼的进展由30cm开始逐渐抬高台阶。
三、髌骨活动锻炼：卧位，患侧膝关节向前伸直，放松股四头肌。患者或家属用双手拇指和示指将髌骨向远端轻推，并维持这一位置10秒钟。然后放松，使髌骨恢复到起始位置。随后用双手示指将髌骨向近端推并维持10秒钟，再使髌骨恢复到起始位置。然后将髌骨向内侧轻推并维持10秒钟。重复上述过程约5分钟，早中晚各一次。
四、股四头肌牵拉：健侧下肢单腿站立，健侧手扶墙维持平衡。另一只手抓住患侧踝关节使膝关节屈曲，维持患侧足跟靠近臀部。每日3组，每组3次，每次维持15-30秒钟，注意不要弯腰。
五、侧躺抬腿锻炼：侧躺，健侧肢体在下，患侧下肢股四头肌收缩，维持膝关节伸直，侧方抬高患肢20-25cm，每组重复10次，重复3组。
六、股四头肌等长收缩锻炼：坐在地上，患肢向前伸直放在地板上。努力使膝关节伸直，使腘窝部压在地面上。在此过程中，康复锻炼的重点是努力收缩股内侧肌。维持此位置5秒钟，每组重复10次，重复3组。
七、直腿抬高锻炼：仰卧位，患侧腿伸直，踝背伸，将患侧腿抬高15-20cm，维持这一姿势3-5秒钟，每组重复10次，重复3组。直腿抬高锻炼我们主张从每天500次开始，10-14天后每天抬腿不少于3000次。
八、负重伸膝锻炼：将沙袋放在小腿前方，进行伸膝锻炼。注意再次锻炼过程中要将膝关节完全伸直，尤其是伸膝的最后15度最为重要。需要使用足够重量的沙袋，在伸膝锻炼的过程中能够感到疲劳但不会引起疼痛。每组10次，重复3组。
九、夹球靠墙下蹲：背靠墙站立，保持肩、头靠在墙上，双脚与肩同宽，并与墙壁距离约一脚。在两膝之间放置一个足球并夹紧。保持双眼平视、头靠在墙壁上并夹紧球，同时慢慢下蹲，下蹲角度可以循序渐进，由30°、60°、90°直到达到坐姿的位置，维持这一位置10秒钟，然后慢慢站起。在这一锻炼中，确保双膝要夹紧球。每次蹲到无法坚持为止，休息1-2分钟，然后可重复，每组重复10次，重复3-6组为最好。不建议蹲得太深，会增加髌股关节的压力，也不对大腿肌肉力量产生强烈的锻炼效果。
十、膝关节稳定性锻炼：使用橡皮绳，一端绕在健侧踝关节，另一端系在桌脚或固定物上。
1)面向门或桌子站立，患侧单腿负重。健侧膝关节轻度屈曲，保持股四头肌紧张。然后健侧下肢向后移动，对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。
2)转体90度，使患侧下肢靠近桌子，健侧下肢向外侧作远离身体的外展动作，对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。
3)再次转体90度，背向桌子，健侧下肢作向前伸的动作，对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。
4)再次转体90度，使健侧下肢靠近桌子，健侧下肢在身体前方做交叉动作（内收动作），对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。如果站立不稳，可以扶椅子来维持平衡。进一步的平衡锻炼可以通过患侧站在枕头上，同时移动健侧下肢，以增加锻炼的难度。
十一、抗阻伸膝锻炼：使用橡皮绳圈，一端系在桌脚或固定物上，面向桌子站立，将橡皮绳圈套在腘窝处。健侧下肢抬起，使患侧单腿站立。如果需要，可以扶着椅子以保持平衡。患侧屈膝45度 ，慢慢伸直膝关节，同时保持股四头肌收缩，对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。相对容易的方法是双腿站立进行此项锻炼。
十二、髂胫束拉伸练习：双腿交叉，患侧退在后，患侧手臂向上伸展贴住耳朵，身体向健侧倾斜，直到患侧髂胫束有牵拉感，维持姿势不动。每组练习时，可以交换双腿位置，各练习3次，练习时每日3-5组，每组3次，每次持续15-30秒钟。
十三、站立位腓肠肌拉伸练习：面向墙站立，身体重心前倾，双手扶墙与肩并高，双腿呈弓箭步，患侧腿在后，并保持全脚掌着地。患侧腿脚跟向外轻轻旋转，同时身体继续向墙倾斜，直到小腿后方有牵拉感，维持姿势。练习时每日3-5组，每组3次，每次持续15-30秒钟。
祖国医学的发展对于髌骨脱位术后也提出了饮食保健，饮食菜谱：宜吃芹菜、金针菜、韭菜、冬瓜、乌梅、柿饼、芝麻、莲子、海参。
本文笔者所综述的髌骨脱位术后康复计划所介绍的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。
除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。