《中医临床学》内科之癃闭篇
癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病热较急者称为“闭”。癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭。癃闭之名首见于《内经》，该书对癃闭的病位、病机作了概要的论述，如《素问·宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”；《素问·标本病传论篇》谓：“膀胱病，小便闭”；《灵枢·本输》云：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”《景岳全书·癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，元海无根，气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱，气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转。癃闭相当于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症。其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，皆可参考本节内容辨证论治。
一、病因病机
（一）本病可因房室不节，情志损伤，或久病水肿，尿浊而致肾气亏虚，膀胱气化不利。或饮食劳倦，损伤脾气，中气升运无力，使水湿失于蒸化、转输，尿蓄膀胱，小便不利。或过食肥甘，蕴生湿热郁阻膀胱，均可演变成癃闭。
人体内水湿排泄的主要通道是膀胱，膀胱是汇集和排泄尿浊的器官，然膀胱为肾所主，其气化功能来源于肾，而肾又为主水之藏，故小便癃闭病变部位在膀胱而贵之于肾。同时又与肺的通调水道，脾的运化转输功能有关。肾与膀胱相表里，肾为脏属阴，膀胱为腑属阳，“癃闭”病变部位在膀胱者多暴病，实证，较易治；病变部位主要在肾者，多久病，虚证，难治。其病因、病机分述如下：
1.湿热蕴结 暴病的病理变化，多为湿热之邪郁结膀胱使气化不利，小溲不得畅利排出，甚至点滴难下，为湿热癃闭的主要病理变化。若湿热壅盛，迫及于肺，则肺失肃降，使水道不得通调，导致小便不利。若湿热壅阻中焦，中气受阻，不能运化水湿，水湿停阻影响膀胱气化，亦可引起小便不利。癃闭虽关及肺脾，但必累及肾与膀胱而后发为癃闭。
2.情志因素 因惊恐恼怒等精神刺激，致肝失疏泄，累及下焦气化功能，肾与膀胱气化不利，故小便不通，并兼见胸胁胀满，急燥易怒等气郁的症状，倘迁延失治，尿浊潴留膀胱，久则累及于肾，气阳受损可发展为久病重证。
3.肾元亏虚 多因纵情恣欲，或年老肾衰，或久病尿浊、水肿及暴病癃闭迁延不愈，肾元久伤，阴阳亏虚。属肾阳虚衰者，失于温化则膀胱气化不利，使小便排出无力，点滴难下，肾阳不足，气化无权 故小便潴留不通，有因久病湿热伤阴，或素体阴精暗耗而致阴虚，阳虚则阳无以化，阳失濡养而不能蒸化水气，膀胱失阳气的蒸化，故小便不利，为肾阴虚所致的癃闭。
4.脾阳不振 少数病人素体脾阳不振，升举转输功能不足，影响膀胱气化功能使小便不利，同时出现气虚症状，如面白身倦，乏力等，为脾虚所致的癃闭。
5.络脉受阻 久病跌仆损伤，使络脉受损，渐致血瘀；或房室不节，败精不泄，致使败精瘀血阻滞于肾或膀胱，小便不得通畅，常成为癃闭的主要病理变化。且“久病入络”，不同病理变化所致的癃闭，往往兼有瘀血阻络的因素。
6.肺热气壅 肺乃水之上源，热邪壅于肺脏，肺气失于肃降之职，津液输布功能失常，致水道通调不利，不能下输膀胱，又由于热气过盛，下移膀胱以致下焦为热气闭阻，而成癃闭。
总之暴病多湿热或气滞，久病多肾亏或脾虚，或血瘀，但是某些暴病实证，日久伤正气，可渐至久病虚证，某些久病虚证亦可因尿浊停蓄化热，变成湿热的实证。
二、诊断依据
（一）临床表现
本病以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚至小便闭塞不通，点滴全无为主要临床表现。起病或突然发生，或逐渐形成。一般在癃的阶段表现为小便不利，排尿滴沥不尽，或排尿无力，或尿流变细，或尿流突然中断，全日总尿量明显减少；在闭的阶段表现为小便不通，全日总尿量极少，甚至点滴全无，或小便欲解不出，小腹满胀，状如覆碗。尿闭可突然发生，亦可由癃逐渐发展而来。病情严重时，尚可出现头晕，胸闷气促，恶心呕吐，口气秽浊，水肿，甚至烦躁，神昏等症。尿道无疼痛感觉。
（二）理化检查
肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查，可以明确是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的癃闭。
（三）诊断要点
1．以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，或小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。
2．多见于老年男性，或产后妇女，手术后患者。常有淋证、水肿病病史。
3．凡小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满者，是为尿潴留，若全日小便总量明显减少或不通，无尿意，无小腹胀满，触叩小腹部膀胱区亦无明显充盈征象，则多属肾功能衰竭。
（四）鉴别诊断
1．淋证 淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似，但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出。
2．关格 关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。关格必有呕吐，而癃闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征。二者的关系是癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。
三、辨证论治
（一）癃闭的形成与水液代谢功能失调有密切关系。癃者为轻，闭者为重，二者可以互相转化。癃闭日重，浊邪壅滞三焦，三焦气化不得宣行则渐变成关格。癃闭的治疗以通利为原则。癃闭实证宜清化湿热、通淤散结、调畅气机而通水道；虚证则取补肾健脾而助气化，气化得行，小便自通，通补结合。 根据虚实证候表现不同，进行分证论治。
1.膀胱湿热证
证候：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，口干不欲饮，或大便不畅，舌质红苔根黄膩，脉数。
治法：清热利湿，通利小便。
方药：八正散加减。
萹蓄15g,瞿麦15g,炒栀子10g,通草6g,大黄6g,车前子15g（包）,蒲公英15g,红藤 15g,滑石30g（包）,石菖蒲12g,郁金12g，
甘草6g。
2.肺热壅盛证
证候：小便不畅或者点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或有咳嗽,舌质红，苔薄黄，脉数。
治法：清泄肺热，通利小便。
方药：清肺饮加减。
黄芩10g,桑白皮10g,茯苓15g,猪苓10g,麦冬12g,炒栀子10g,天花粉30g,通草6g,车前子30g（包）,竹叶12g。
3.肝郁气滞证
证候：小便突然不通或者通而不畅，胁腹胀满，情志抑郁或者心烦易怒，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦。
治法：调畅气机，通利小便。
方药：沉香散加减。
石韦15g,滑石30g（布包）,沉香6g（后入）,王不留行10g,郁金10g,枳壳10g,当归10g,陈皮6g,冬葵子 10g,白芍30g,大腹皮30g,柴胡12g，甘草6g。
4.痰瘀阻塞证
证候：初起自觉排尿不畅，渐致滴沥不爽。若因尿路狭窄，肿物阻塞者，尿出如线细，小腹胀满，隐隐作痛，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。
治法：行瘀散结，通利小便。
方药：代抵当丸加减。
大黄10g,玄明粉10g（后入）,生地黄15g,当归12g,鳖甲30g（先煎）,桃仁10g,肉桂6g,生牡蛎30g（先煎）,王不留行10g,夏枯草30g，土茯苓30g,萆薢15g。
5.脾气不升证
证候：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，小腹坠胀，气短，语声低微，精神疲乏，不思纳食，舌淡苔薄，脉弱。
治法：升清降浊，化气行水。
方药：补中益气汤合春泽汤。
炙黄芪30g，炒党参30g,炒白术15g,茯苓15g,当归10g,麦冬10g,肉桂10g,陈皮10g,猪苓15g,柴胡10g,炙升麻10g,泽泻10g，覆盆子15g,益智仁15g，炙甘草6g。
6.命门火衰证
证候：小便不通或者点滴不爽，排岀无力，面色㿠白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软，舌淡苔白，脉沉细而尺弱。
治法：温阳益气，补肾利水
方药：济生肾气丸加减。
附子12g,肉桂3g,熟地黄12g,山茱萸12g,山药30g,杜仲12g,续断12g,牛膝10g,茯苓15g,车前子30g（包）,泽泻12g，仙灵脾10g,仙茅12g,补骨脂12g，丹皮10g。
（二）对于尿潴留的癃闭患者，除内服药物治疗外，尚可用外治法治疗：
1．取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐，前者能开肺气，后者能举中气而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有的用皂角粉末0.3-0.6g，鼻吸取嚏。
2．外敷法可用葱白500g，捣碎，人麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，以冰水熨15分钟，交替使用，以通为度。
3．导尿法若经过服药、外敷等法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法以缓其急。
四、临证权变
本病治法首先是通利小便以应急，但单纯用通淋利尿药，难以消除其致病之因。即或小便暂得通利，亦难根治。故治癃闭必是审因施治，调理脏腑气机，宣畅三焦气化，以通调水道为主要方法。一般实证以清泄湿热，消瘀散结，宣畅气机，与通利小便并用；虚证属阳气虚者，宜温补脾肾，属阴血虚者，宜滋养阴血，与通利小便药并用。而滋补与通利孰多孰少，当灵活权变。癃闭发作急，少尿无尿，以致尿液蓄留，有浊毒内攻之势的实证，单用通利小便药往往难以奏效，腑以通为用，小便不利，可用通二便的方法，如大黄、黑白丑等，通腑泻浊，多能收功。若癃闭由水肿、尿浊、淋证逐渐演变而成，小便点滴难下，渐至闭塞不通者，可用补气升提法，助气化令清阳之气得升，浊阴之邪下降，用党参、黄芪之类补气，以升清降浊，配以桔梗、杏仁等，开宣肺气，使上窍开而下窍自行。此皆权变之法。同时须注意审因，因跌仆撞伤者，当活血行瘀；败精凝滞者，当消瘀散结；结有砂石者，当消石通利；热病津枯者，当滋阴生津，此皆随证化裁之法。总之，治癃闭着眼于通利。实证宜通腑，虚证宜升补，不论虚实都当行气，随病不同，兼用活血、散结，都应灵活立法处方。
｛调护｝
1.癃闭患者因心情紧张或忧思恼怒致病者居多，必须加强精神护理，解除病员的紧张情绪，保持心情舒畅，切忌忧思郁怒。
2.实证癃闭，饮食以清淡为宜，并注意防止外邪侵入，消除助湿生热的各种因素，如忍尿、过食肥甘等。
3.虚证癃闭要节情欲，勿过劳，以促进疾病早日康复。
{应用例案}
例一 郑某某，女，33岁，教师，1996年3月18日初诊。1995年8月20日在某医院治疗，诊断为膀胱癌，并于28日手术切除，并进行以顺铂+氨甲喋呤+羟基喜树碱等药物为主的化疗。9月6日化疗后出现口腔溃疡，阴部溃疡，癃闭，即终止化疗。经多次中、西医治疗症状未缓解并有加重之势，自感痛苦不堪。症见：口舌咽喉肿烂，阴道溃疡疼痛，时流赤白粘液，不能饮水进食，需用0.59%普鲁卡因漱口，始可勉强纳食少许，患者极为痛苦。小便色黄，畏寒喜暖，舌苔黄滑腻，质略红，脉沉细滑。辨证：湿热内蕴，寒湿热扰，上下腐蚀，致成毒结。治则：健运中焦，调和寒热，内外相顾，标本兼治。方药：①复方莪术消瘤胶囊、扶正固本胶囊，每日4次，每次各5粒。②复方莪术消瘤胶囊，每次3粒，取药末混合以涂敷外阴，每日一换；锡类散，每次半瓶，1g西瓜霜含片药末，混合吹敷口舌咽喉。③汤药：炙甘草12g，党参20g，川楝9g，黄芩9g，干姜9g，姜半夏6g，赤小豆30g，大枣6枚，苦参90g。服药5剂，诸症见轻，咽证显轻，只舌仍有溃疡。再以上方重用甘草18g，川楝12g，法半夏12g，又服10天，病情大减，阴部溃疡已愈，精神大有好转，已能饮食，仅略有小疼，咽喉、舌尖尚有少许疮疡未曾愈合，余症均消，舌黄亦退，脉沉细缓，体力增加，但大便干燥，将上方赤小豆易熟大黄6g，通行腑气，以利传导。
再诊，上药2剂便通，诸症均退，状如常人，嘱续服汤方10剂，中成药更改如下，以防后患。予以慈丹胶囊10盒，复方莪术消瘤胶囊10盒，癥消癀（癥痛康）30瓶，扶正固本胶囊10盒，每日按量各服4次。
1997年9月23日随访，已痊愈，上班工作已近半年。
例二 黄某某，男，75岁，农民，初诊1996年4月9日。患者于1991年始间断血尿，今年加重，在市医院B超检查示：膀胱实质占位，左肾代偿性增大，右肾萎缩囊肿。又经膀胱镜检查诊为膀胱瘤。患者拒绝手术及化疗。症见：尿频，尿血色鲜红，消瘦，疲乏无力，纳呆，大便3～5日1次，舌淡苔白，脉细弱。辨证：肾气不足，毒邪内侵。治宜：补肾止血，解毒补气。方药：①慈丹胶囊、复方莪术消瘤胶囊及仙鹤益寿胶囊，每日4次，每次各5粒，连服30天。②汤药：太子参30g，麦冬10g，白芨10g，白茅根15g，白术10g，山药18g，茯苓10g，甘草6g，黄芪30g，重楼10g，枸杞15g，鱼腥草15g，仙鹤草30g，连服10天。
二诊（1996年5月13日）：药后尿血停止，余症同上，效不更方，继续用药1个月。
三诊（1996年7月20日）：药后无明显症状，所有药物同上。
四诊（1997年元月11日）：药完，复查未发现病灶，生活能够自理，仍以上述方药调治。
例三 卢某某，,女，57岁，1964年4月20日初诊。小便癃闭已20余天，赖导尿管排尿。四肢厥冷，面色无华，腰瘁头晕，胸脘气阿不舒，小腹胀满。素体虚弱，曾患小便淋漓不尽之症。苔薄根腻，舌质淡，脉细。肾阳亏损，膀胱气化不利，治拟温肾通阳，益气利水。黄芪30克 桂枝9克 玉桔梗4.5克 炒杜仲9克 白蒺黎9克 稽豆衣9克 炒枳壳9克 车前子30克 泽泻9克 济生肾气丸6克，包煎。
二诊：服上药二剂后，已自行小便，但仍不畅通，头晕亦有减轻。苔薄白根腻，脉细。再以前方出入，原方加茯苓12克，桂枝改用15克。二剂。
三诊：病情大有进步，二日来已去除导尿管自行小便，但仍感不畅。胃脘不舒，有时作痛，腰背疫痛，面色无华，肢体恶寒。苔薄腻，脉细。再拟前方加减。
黄芪24克 车前子30克 炒枳壳4.5克 大腹皮4.5克 川桂枝12克 炒白芍9克 炒泽泻12克 云茯苓9克 青陈皮各4.5克 制香附9克 广郁金9克 炒杜仲9克 六剂。（《疑难杂病中医治验录》）
按：患者表现面色无华，四肢厥冷，腰疫头晕，苔薄质淡、脉细。属肾阳不足，膀胱气化不利而致癃闭。故用温肾通阳，益气利水之法以治之。方用济生肾气丸，杜仲温补肾阳，桂枝通阳，黄芪益气，泽泻、车前、大腹皮、茯苓等利水。温肾通阳，水因气化，而排尿得以顺利，诸恙悉除。
五、文献摘录
《素问·奇病论篇》：“有癃者，一日数十溲，此不足也。”
《素问·六元正纪大论篇》：“阳明司天之政，……民病……癃闭。”
《备急千金要方·膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通，……为胞届僻，津液不通。以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，即愈。”
《景岳全书·癃闭》：“夫膀胱为藏水之府，而水之人也，由气以化水，故有气斯有水；水之出也，由水以达气，故有水始有溺，经曰气化则能出矣。盖有化而入，而后有化而出，无化而出，必其无化而入，是以其入其出皆由气化，此即本经气化之义，非单以出者言气化也。然则水中有气，气即水也；气中有水，水即气也。今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳否隔，所以气自气而气不化水，水自水而水蓄不行。气不化水则水府枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之，气既不能化，而欲强为通利，果能行乎?阴中已无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎?……当辨其脏器之寒热。若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之，自可渐杜其源；若病已至甚，则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服，庶可挽回。……若素禀阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝，无阴则阳无以化，水亏证也，治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之；或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦可。”
《证治汇补·癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。……一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅。故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已。有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化。虚寒者，非温补则阴无以生。痰闭者，吐提可法。瘀血者，疏导兼行。脾虚气陷者，升提中气。下焦阳虚者，温补命门。”
主编：郑伟达
副主编：熊江
校正：郑东英