金匮医案讨论会

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来源|青竹医社

 导读 

本次『青竹360°金匮背诵训练营』通过医案讨论了五苓散、苓桂术甘汤、木防己汤、厚朴大黄汤等方剂的应用,下面我们来一起学习一下,结合医案讨论内容,进一步加深对条文的理解和记忆。

医案一

陈某,男,38岁。因夏暑劳动汗出,未得休息,即用井水淋浴,致微寒壮热,肌肤粟起,头痛无汗,舌苔薄白,脉象浮大,曾用五物香茹饮加杏仁,竹叶两剂,汗出热退;但头眩短气,渴欲热饮而不能饮,小腹胀满,小便不利。
条文:
假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
分析:
水停下焦,津不上承所致,拟温化膀胱之气,以利小便为法。
方剂:
五苓散
茯苓15克   白术10克   泽泻10克   桂枝6克
猪苓10克
共研为末,每服10克,温开水下,日三服,未终剂而小便通利,诸症霍然。
五苓散条与《奔豚气病篇》茯苓桂枝甘草大枣汤条,均有脐下悸的见证,但彼为汗后阳虚,水气上冲,欲作奔豚,故用苓桂甘枣汤,着重辛甘护阳以定悸,此为脐下有水,水气上逆,而为颠眩,故用五苓散,着重甘淡利水以治悸。

医案二

患者大便秘结,五六日一行,坚如羊屎。伴有口渴,但又不能饮。自觉有气上冲,头晕,心悸,胸满。每到夜间则上冲之势更甚,而头目眩晕亦更甚。周身有轻度浮肿,小便短少不利,面部虚浮,目下色青。舌胖色淡,苔水滑。
条文:
心下有痰饮,胸胁支满目眩,苓桂术甘汤主之。
分析:
心脾阳虚,水气上乘阳位,水气不化,津液不行,则大便秘结、小便不利,水气上冲,阴来搏阳,而心悸、眩晕、胸满。水邪流溢,则身面浮肿。治以温通阳气,伐水降冲。
方剂:

苓桂术甘汤
茯苓30g   桂枝9g   白术9g  炙甘草6g
服2剂,头晕、心悸与冲气均减,反映了水饮得温药之运化有所减轻,乃于上方更加肉桂3g,泽泻12g,助阳以消阴,利水以行津。
服2剂,口干去,大便自下,精神转佳,冲气又进一步好转。转方五苓散与真武汤合方,取助阳消阴、淡渗利水,以行津液。
服3剂,诸症皆除,面色转红,从此获愈。

医案三

辛某,男,36岁。患者右手臂颤抖三四年,左手、腿亦有轻微颤抖,不能持物,每用力则颤动而酸痛。自觉精神紧张,时有心悸,怔忡不安,心下痞满,口渴思饮。曾以养血息风、养肝柔筋等法及针灸治疗不效。苔白,脉右弦,右沉弦。
条文:
膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防已汤主之。
分析:
心下停饮,阻滞经络。治以温中化饮,佐以清标热。
方剂:
木防己汤
防己12g   生石膏45g   桂枝10g   党参10g
生龙牡各15g
上药服6剂,心悸好转。继服3个月,手颤抖好转。

医案四

刘某,男,23岁。2003年3月14日初诊。患者患慢性支气管炎已有4年之久,每逢冬、春感冒则发。一周前曾与朋友聚会,暴饮受凉而复发,咳嗽喘满,倚息不得卧,烦躁口渴,腹满胀痛,大便3日未解,小便黄赤,潮热汗出,舌质红黄腻,脉弦滑数。
条文:
支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。
分析:
脉症合参,诊为支饮迫肺、胃肠热实。
方剂:
厚朴大黄汤
大黄20g   枳实15g   厚朴20g
3剂
3月17日二诊:上方服1剂后,大便已通,大便2次,腹满、咳喘大减,已能平卧。再服2剂,诸症悉除,唯脉沉弦,后以异功散调理之。
厚朴大黄汤证与厚朴三物汤证及小承气汤证,均有腹满燥屎内结证候,三证用药相同,而证质有别,其主症亦有差异。前者是为支饮兼有胃肠实热证,证质偏重于痰热气滞,治当降气除满、荡涤痰热,所以大黄、厚朴、枳实之比为1:1.66:0.83,即厚朴为君、大黄为臣、枳实为佐使;中者为腹胀满痛而大便秘结,证质偏重于气机壅塞,治宜行气泄满而荡实,则大黄、厚朴、积实之比为1:2:1.66,即厚朴为君、枳实为臣、大黄为佐使;而后者为阳明燥热,腑气壅滞,证质偏重于腑实,故大黄、厚朴、枳实之比为1:0.66:1,即大黄为君、枳实为臣、厚朴为佐使。因其三者剂量不同,故证治亦别。

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整理/薄荷 排版/薄荷 校对/青竹学术部
本文选自《金匮要略浅述》《图解仲景方证学》
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