世界睡眠日|施今墨老先生.刘方柏教授.何庆勇教授治疗失眠极效医案3则

华医世界

3月21日，是国际规定的世界睡眠日。扪心自问，你有多久没睡个好觉了呢？当今社会生活节奏不断加快，生存竞争空前激烈，频繁迁徙奔劳者甚众，深夜恣食狂饮者成族。失眠患者不仅因之而陡增，临床症状也普遍呈顽重。探索行之有效的失眠治疗方药已经成为中医界的热门课题。今天小师妹就带同学们回顾中医学家施今墨先生、国家级名老中医刘方柏教授，广安门中医院何庆勇教授的治疗失眠极效医案3则。希望同学们远摹先贤，近效时俊，从三位名医的医案中学到疗效确凿的临证思路。正在转接，大师诊疗现场...肝胆热盛失眠案施今墨老先生温某，男，34岁，素来身健少病，两个月来经常出差外地，旅途繁劳，生活甚不规律，自觉“上火”，咽痛、喉干，纳食不佳，胸胁均胀，极易烦躁，睡眠不安，时时惊醒，二便尚属正常。舌苔黄垢，六脉弦，左关独盛。辨证立法：平素体健，年壮多火，加之旅行繁劳，致成肝热，阳亢上炎，遂有咽痛，喉干，胀满，纳差，烦躁以及睡眠不安诸症。六脉均弦，左关独盛，更为明证。拟清肝胆之热，以安神为法。处方干石斛10克,大生地6克,生龙骨10克鲜石斛10克,鲜生地6克,生牡蛎10克云茯苓10克,酒黄芩6克,云茯神10克酒黄连3克磁朱丸（北秫米12克同布包）6克妙山栀6克,炒远志10克,白疾藜10克青竹茹6克,佩兰叶10克,陈皮炭6克半夏曲6克,建神曲6克二诊：服二剂，咽痛已愈，食欲稍好，睡眠少效，口干未除，药力未及之故，原方不变，再服三剂。三诊:前方再服三剂，自觉火气已退，口干见好，睡眠如常，只是梦多，有时头昏心跳，此为病邪乍退之象，仍拟清热安神法治之。处方生龙骨12克,紫石英10克生牡蛎12克,紫贝齿10克旋覆花（代赭石10克同布包）6克朱茯神10克,鲜生地10克,朱寸冬10克,鲜石斛各10克磁朱丸（北秫米12克同布包）6克生栀仁6克,白蒺藜10克,炒远志10克生枣仁6克，东白薇6克,省头草10克清半夏6克，生甘草3克按肝胆均热，睡眠不安，且易惊醒，证候单纯，治之甚易，一诊、二诊均用芩、连、山栀、生地、石斛、竹茹等清热除燥之药，燥热消除，睡眠自安。三诊中以生枣仁、生栀仁合用，治疗多梦甚效。顽固性失眠刘方柏教授刘某，女，38岁，初诊日期2005年11月17日。持续失眠两年多。两年前开始无明显诱因之失眠，每夜仅睡三四小时，自购柏子养心丸、朱砂安神丸等久服不效。渐至常通宵无眠，最好时每晚仅浅睡二三小时，伴见心悸心烦、头胀、双目难睁之感。甚时大脑空虚、麻木感。先后辗转求治，已存复印处方一摞。索方观之，多为天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暂服用血府逐瘀汤，而均无效果。

西医则以谷维素、安定类治疗。初时安定每晚服5mg尚能入睡三五小时，后渐增至12.5mg亦无良好效果。近两月来症状加重，常通宵不眠，服大剂安定后亦仅迷糊二三小时。刻诊：连续一周通宵不眠，心烦意乱，形神萎顿，心慌心悸，头昏脑胀，大便干结。月经量少，色微黯。脉细数，舌正。痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神，治以清化痰热。疏方：养血安神之三黄安神汤（自拟方）生地黄50g,天竺黄12g,姜黄10g防杞10g,桂枝10g,炙僵蚕10g远志12g,半夏30g,高粱30g夜交藤30g,茯神10g,炙草10g炒枣仁30g水煎服，日1剂，共4剂。11月23日二诊。上方服完后心烦、心悸消失，睡眠明显好转，头脑清醒，未再感觉空虚和麻胀，续原方4剂。2006年1月11日三诊。睡眠接近正常，无不适感，故停药一个多月未再来诊。近日腹微痛不适，大便不成形，肛热而便不畅。失眠较前小有反复。上方加生白术40g、黄连10g，共4剂。

1月18日四诊。腹痛止，大便正常。上床不久即入睡，每晚可安睡7小时左右。欣喜不已特来告知。并索方巩固。 初诊方再给4剂。嘱勿忧思怒恼，注意饮食有节，起居有时，以图巩固。按失眠一证，“证虽病有不一，然唯邪正二字则尽之矣。”正虚者虽不在少数，但因其虚均在营血，治皆重于心脾，故治疗相对容易。然邪实而致之失眠，致病之邪种类繁多。更何况这些邪气大多相兼相杂，邪之不去，神焉能安。神不安则进一步加重卫气独行其外而不得入于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之淆乱，此多数顽固失眠之由也。而根据临床经验，以痰火纠集为最常见。故张景岳特引徐东皋的话说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣。”此种类型，于当今社会更为常见。

竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。三黄安神汤由《灵枢》之半夏汤（后世称为半夏秫米汤），《金匮要略》之防杞地黄汤和杂志介绍之验方僵蚕二黄汤三方组成。一般情况下生地当用40~60g，若心悸内热，便结口干，烦躁不宁者，可用60~120g；至于半夏，秫米（即高粱，缺货时可用苡仁代）以30~50g为常用量。临床见失眠头重，心烦口苦，心悸胸闷，急躁易怒，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉数或滑数。上述症状不必悉具即可投用。更约而言之，顽固失眠见躁烦便秘者，即可放胆大剂投之矣。严重失眠案何庆勇教授患者张某，男，86岁。初诊日期：2014年7月22日。主诉：严重失眠3年，加重伴全身不适1周现病史：患者从3年前开始出现失眠，曾服用多种中成药，无效，后开始每晚服用安定1片(2.5mg)，才能入睡。近1年来必须每晚服用2片安定才能睡眠约3~5小时。若不服用安定，则不能入睡彻夜不能眠。

近1周来，患者出现全身不适，主要表现是从头至脚全身均不适，不能指明具体哪里不适刻下症：严重失眠，若不服用安定，则不能人睡，彻夜不眠全身不适，但不能指明具体不适的部位，口苦，脾气急，易汗出，便干，2-3日1次，小便频，夜尿2~3次。查体：体形胖，舌黯红，苔黄厚腻，脉弦滑。诊断：失眠，太阳少阳合并病治疗：方用柴胡桂枝汤合半夏秫米汤柴胡16g,黄苓6g,党参6g清半夏30g,蜜甘草4g,生姜6g大枣15g,桂枝6g,白芍6g生薏苡仁30g水煎服，日1剂，分2次，晚饭前和晚饭后1个小时各服用1次二诊：服用1剂汤药后，当天夜间患者在未服用安定的情况下，间断睡眠约7个小时，并且患者诉全身不适已愈。唯大便偏干，排便无力，有时需借助开塞露通便(约1年病史)治疗：方用柴胡桂枝汤合半夏秫米汤合黄芪汤。柴胡16g,黄芩6g,党参6g清半夏30g,蜜甘草4g,生姜6g大枣15g,桂枝6g,白芍6g生黄芪24g,火麻仁9g,生薏苡仁30g陈皮12g,蜂蜜2勺服用1剂后，患者诉大便稀，日1次，排便时舒服痛快，全身无不适。按微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。因为柴胡桂枝汤主治太阳少阳合并病，而足太阳膀胱经和足少阳胆经是体内两个最长的经脉，故可以治疗全身的不适。本案患者即符合此种情况，加之本案患者还症见口苦，脾气急，脉弦滑。符合柴胡桂枝汤的方证，故方证辨证为柴胡桂枝汤证。