紫癜性肾炎的证候特点和基于数据挖掘的聂莉芳教授治疗经验研究
中国中医科学院 | 刘涛
紫癜性肾炎是过敏性紫癜的肾脏损害,是常见的继发性肾小球肾炎之一。本病缠绵难愈,其血尿、蛋白尿、皮肤紫癜等症状常反复出现,给患者带来巨大的心理压力和治疗费用负担。其长期预后并不乐观。本病的发病机制尚未完全明确,主要与免疫机制、炎症机制、凝血机制和遗传机制等因素相关。西医对本病的治疗尚无明确特效的治疗手段。诸多中医名家在紫癜性肾炎的辨治上积累了丰富的经验。分期辨证论治是中医论治本病的特色,而反映这种证候演变特点的证候与病程时间的关系的研究需要进一步完善。而且,目前的证候研究多专门针对儿童紫癜性肾炎或成年紫癜性肾炎,对二者证候特点进行比较的研究亦较少。导师聂莉芳教授经过长期的临床实践,在紫癜性肾炎的中医药治疗上积累了丰富的经验。本研究拟探究紫癜性肾炎的证候特点,总结导师治疗紫癜性肾炎的处方用药思路和特色。一、证候特点研究研究目的：研究紫癜性肾炎的中医证候特点与性别、成年/未成年和病程时间长度的关系,以及不同证候血尿、蛋白尿水平以及高血压患病率的差异。研究方法：本研究对2014年3月-2015年10月在中国中医科学院西苑医院肾病科门诊就诊及住院的紫癜性肾炎患者进行临床调查。观察其总体证候特点,比较不同性别、成年/未成年和不同病程时间段的证候构成比的差异,比较不同证候出现的平均病程时间分布的差异,以及不同证候尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量和高血压患病率的差异。研究结果：本研究共收集紫癜性肾炎患者135例。1、135例患者的证候总体特点以气阴两虚证最多,共79例(58.52%)。风热外袭证次之,为21例(15.56%)。毒热迫血妄行证为16例(11.85%),气虚不摄证11例(8.15%),阴虚血热证8例(5.93%)。共有92例(68.15%)患者伴有兼证。兼证包括：湿热痹阻证、肠燥津亏证、血瘀证、胃热炽盛证、水停证、肠热腑实证、膀胱湿热证及肺热炽盛证等。2、风热外袭证在(<30天)组的比例(占37.50%)高于(≥90天)组的比例(5.48%)(P<0.001<0.017)。毒热迫血妄行证在(<30天)组的比例(25.00%)和(>30且<90天)组的比例(20.00%)高于(>90天)组的比例(2.74%)(P均<0.017)。气阴两虚证在(<30天)组(25.00%)和(>30且<90天)组(50.00%)的比例低于(≥90天)组的比例(76.7%)(P均<0.017)。其他主证在不同病程时间长度组之间的比例比较结果未见差异(P均>0.017)。3、风热外袭证出现的病程时间分布(四分位数15(4.5,6)天)早于气阴两虚证(四分位数275(72,827)天)和阴虚血热证(四分位数168.5(70,573.5)天)(P均<0.01)。毒热迫血妄行证出现的病程时间分布(四分位数29(6,41.5)天)早于气阴两虚证和阴虚血热证(P均<0.01)。其他证候出现病程时间分布之间相比较未见差异(P均>0.01)。4、未成年组风热外袭证比例(31.03%)高于成年组(3.90%)(P<0.001<0.05),成年组气虚不摄证比例(14.29%)高于未成年组(0%)(P=0.003<0.05),气阴两虚证比例(66.23%)亦高于未成年组(48.28%)(P=0.036<0.05)。还未发现其他主证在两组的比例有差异(P均>0.05)。5、毒热迫血妄行证总体尿红细胞计数(四分位数46.71(15.02,73.91)个/HP)较气阴两虚证(四分位数12.32(6.21,45.90)个/HP)多(P=0.004<0.01)。其他主证的总体尿红细胞计数两两比较未见差异。6、男女患者主证构成比未见差异(P均>0.05)。不同主证之间24小时尿蛋白定量总体水平的两两比较未见差异(P均>0.01)。不同主证之间高血压患病率之间的两两比较未见差异(P均>0.01)。结论：1、135例紫癜性肾炎患者的总体证候特点表现为以气阴两虚证为多。其主要病机特点为虚实夹杂。实证以风热外袭证为多。2、病程时间<30天的患者表现为风热外袭证比例高于病程时间≥90天者。病程时间<90天的患者表现为毒热迫血妄行证的比例高于病程时间≥90天者,病程时间≥90天的患者表现为气阴两虚证的比例高于病程时间<90天的患者。风热外袭证和毒热迫血妄行证出现的平均病程时间早于阴虚血热证和气阴两虚证。3、未成年紫癜性肾炎患者表现为风热外袭证的比例高于成年患者,而成年患者表现为气虚不摄证和气阴两虚证者的比例高于未成年患者。4、4.毒热迫血妄行证血尿水平较气阴两虚证为重。5、未发现中医证候与性别有相关性,亦未发现不同主证的24小时尿蛋白定量和高血压患病率有差异。
二、聂莉芳教授治疗紫癜性肾炎处方用药经验的数据挖掘研究目的：总结聂莉芳教授治疗紫癜性肾炎的处方用药思路和特色。研究方法：收集2014年3月～2016年2月聂莉芳教授门诊治疗的紫癜性肾炎患者的中医证候诊断和中药处方。对聂教授治疗不同证候的中药进行频次统计,通过关联规则分析总结常用中药配伍,通过对得到的关联规则进行可视化网络展示发现治疗不同证候的中药核心组合(即常用处方)。并对聂教授处方内中药的四气、五味以及常用中药的归经进行频次统计。
研究结果：本研究共收集紫癜性肾炎患者62例,115例次。
1、对气阴两虚证的治疗处方的中药进行频次统计发现,除加减过敏煎组成的中药外,其高频中药主要为：
金银花(97次)、生地黄(94次)、生黄芪(89次)、紫草(82次)、芡实(82次)、太子参(81次)、小蓟(79次)等。体现的主要治法为益气养阴、凉血止血摄精、解毒利咽。在最小支持度为50%、最小置信度90%的条件下,挖掘的关联规则体现的中药配伍包括：专事扶正的配伍,如当归加生地黄(置信度100.00%,支持度52.58%)、白芍加生地黄(置信度100.00%,支持度74.23%)、生黄芪加生地黄(置信度96.63%,支持度88.66%)等；专事祛邪的配伍,如生石膏加金银花(置信度100.00%,支持度56.70%)：
扶正祛邪兼顾的配伍,包括：
太子参加金银花(置信度100.00%,支持度91.75%)、生黄芪加金银花(置信度100.00%,支持度91.75%)、生石膏加生地黄(置信度96.36%,支持度54.64%)等；扶正固本的配伍,包括：芡实加生黄芪(置信度90.24%,支持度76.29%)、紫草加生地黄(置信度97.56%,支持度82.47%)、小蓟加生地黄(置信度97.47%,支持度79.38%)等；清热凉血止血及清热固精的配伍,包括：金银花加芡实(置信度100%,支持度84.54%)、小蓟加金银花(置信度100.00%,支持度81.44%)、紫草加金银花(置信度100.00%,支持度84.54%)等；摄血兼固精的配伍,包括：小蓟加芡实(置信度91.14%,支持度74.23%)。
基于关联规则提取的常用处方为：
太子参、生黄芪、生地黄、当归、白芍、小蓟、芡实、金银花、紫草、生石膏、银柴胡、乌梅、五味子、地龙、防风。
2、对气虚不摄证的治疗处方的中药进行频次统计发现,除加减过敏煎的中药外,其高频中药主要为：
炒白术(15次)、小蓟(14次)、灵芝(12次)、茯苓(12次)、生黄芪(12次)、砂仁(11次)、金银花(11次)、太子参(11次)、板蓝根(10次)、薏苡仁(10次)、防风(10次)、山药(10次)、芡实(10次)等药物。体现的治法为益气健脾补肺,固精摄血、解毒利咽。在最小支持度为50%、最小置信度90%的条件下,挖掘的药物关联规则体现的中药配伍包括：扶正的配伍,主要包括益气配伍、健脾配伍、补肺配伍。益气配伍,包括太子参加生黄芪(置信度90.91%,支持度66.67%)；健脾配伍,包括茯苓加炒白术(置信度100.00%,支持度80.00%)、生黄芪加炒白术(置信度100.00%,支持度80.00%)等；补肺配伍,如防风加炒白术(置信度100.00%,支持度66.67%)、灵芝加炒白术等(置信度100.00%,支持度80.00%)。祛邪药为清热利咽解毒药,主要与其他法相兼而用。如清热利咽摄精配伍,主要为芡实加金银花(置信度100.00%,支持度66.67%)；清热利咽止血配伍,如金银花加小蓟(置信度100.00%,支持度77.73%)、板蓝根加小蓟(置信度100.00%,支持度66.67%)；健脾清热利咽配伍,如金银花加炒白术(置信度100.00%,支持度77.73%)、板蓝根加炒白术(置信度100.00%,支持度66.67%)。而扶正药与摄血固精药亦常相配而用,如健脾摄精配伍,如芡实加炒白术(置信度100.00%,支持度66.67%)；如健脾摄血配伍,如小蓟加炒白术(置信度100.00%,支持度93.33%)、茯苓加小蓟(置信度91.67%,支持度73.33%)等：益气摄血配伍,如太子参加小蓟(置信度90.91%,支持度66.67%)、生黄芪加小蓟(置信度91.67%,支持度73.33%)等。摄精止血的配伍主要包括芡实加小蓟(置信度100.00%,支持度66.67%)。基于关联规则提取的常用处方为：太子参、生黄芪、茯苓、炒白术、山药、砂仁、薏苡仁、陈皮、灵芝、板蓝根、金银花、芡实、小蓟、银柴胡、乌梅、五味子、地龙、防风。
3、收集2例次风热外袭证医案。两张处方分别为：
处方1：金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、生甘草、桔梗、芦根、鱼腥草、黄芩。
处方2：桑叶、菊花、牛蒡子、杏仁、连翘、芦根、生甘草、薄荷、黄芩炭、鱼腥草、瓜萎皮、浙贝母、生石膏、紫草、枇杷叶。4、收集1例次阴虚血热证医案,其处方为：紫草、生地黄、银柴胡、地龙、五味子、小蓟、仙鹤草、黄芩炭、旱莲草、生石膏、板蓝根、金银花、芡实、牛蒡子、三七粉。
5、聂教授的处方所用中药中,寒性药最多(44.77%),以下由多到少分别为：平性药(26.53%)、温性药(23.34%)、凉性药(5.31%)、热性药(0.04%)；甘味药最多(40.52%),苦味药次之(23.77%),以下由多到少分别为：辛味药(13.29%)、酸味药(9.80%)、涩味药(6.76%)、咸味药(5.86%)。
6、聂教授处方中所用中药常见归经频次由多至少分别为：肝经、心经、脾经、肺经、胃经、肾经。结合处方中的高频中药(频次>25),聂教授处方中归于肝经的高频中药为：
生地黄、小蓟、紫草、当归等。归于心经的高频中药为：金银花、生地黄、小蓟、紫草等。
归于脾经的高频中药为：生黄芪、芡实、太子参、白芍等。归于肺经的高频中药为：金银花、生黄芪、太子参、生石膏等。归于胃经的高频中药为：金银花、生石膏、板蓝根、牛蒡子等。
归于肾经的高频中药为：生地黄、芡实、旱莲草、桑螵蛸。结论：1、对不同证候的常用处方的研究结果体现了聂教授治疗紫癜性肾炎以下几种处方思路：①急则治标：重在疏风清热解毒；②缓则治本：益气养阴,扶正固本；凉血止血,和血散血,慎用活血；兼顾祛邪,未病先防；中西医结合,擅于吸取他家之长。2、药物配伍的数据挖掘结果体现了聂教授重视扶正、祛邪、摄精止血三类治法的相须配伍。3、中药四气五味的分布结果体现了聂教授扶正注重清补、平补,不助温热的用药思路。4、常用中药归经的分布结果反映出聂教授用药思路为：凉心肝经血分之热,疏肺卫之风热,清肺胃之实热,益肺脾之气,养肝肾之阴。5、聂教授对本病的治疗特色可总结为：治疗皮肤紫癜以生石膏、黄芩清肺胃之热；辨证论治的同时,重视清热解毒利咽药的配伍合用。