颈淋巴结结核
颈淋巴结结核
颈部淋巴结结核是由于分枝杆菌感染引起的慢性感染性疾病，累及颈部淋巴结，导致淋巴组织发生结构破坏、炎症、坏死等的疾病。颈部淋巴结结核也被称为颈部结核性淋巴结炎、淋巴结核，是肺外结核病常见的类型之一，典型症状为颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结结核的流行病学在发达国家和发展中国家存在差异。在发达国家，大多数颈部淋巴结结核发生在从结核病流行国家来的成年移民者中。在结核病流行的发展中国家，肺外结核病可发生于高达60%合并结核的HIV感染者，并且经常伴有肺部受累体征。大多数肺外结核（包括颈部淋巴结结核）发生在CD4细胞计数<300/μL（通常低于100/μL）的HIV感染者中。颈部淋巴结核按其病程发展可分为：结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型。颈部淋巴结结核主要由分枝杆菌感染，导致颈部淋巴结反应性增大。结核分枝杆菌感染是成人颈部淋巴结结核的常见病因。颈部淋巴结结核是由于结核分枝杆菌感染累及扁桃体、腺样体和咽淋巴环，从而导致颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结结核通常是结核杆菌从管旁淋巴结扩散至颈内静脉二腹肌和下颌下淋巴结引起淋巴结肿大，也可由胸膜顶端直接播散至锁骨上淋巴结引起。颈部淋巴结结核的临床表现取决于患者的免疫状况，年轻成年人中最常见的临床症状为孤立性、慢性、无压痛的淋巴结肿大。淋巴结一般无压痛，增大数周至数月，无明显全身症状，可出现相互粘连和波动感。病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。随着病变进一步发展，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。颈部淋巴结结核的典型症状是颈部淋巴结肿大，最常见的是颈前三角区或颈后三角区出现单侧肿块，下颌下淋巴结及锁骨上淋巴结也可受累。体格检查会发现一个坚硬孤立的肿块或多个与周围结构相互粘连的淋巴结，上覆的皮肤可能会发硬。颈部淋巴结结核可并发溃疡、瘘或脓肿形成，少部分病人可有盗汗、食欲不振、体重减轻等症状。患者可伴随发热情况：HIV血清反应阴性的颈部淋巴结结核患者中有20%~50%出现发热，而在HIV血清反应阳性的颈部淋巴结结核患者中有有60%~80%出现发热。当出现颈部淋巴结结核典型症状时，患者应及时、尽快就诊。通过细针抽吸活检或淋巴结切除活检来获得组织病理学评估所需的标本材料。· 细针抽吸活检：适用于初步评估颈部淋巴结肿大以确定是否存在结核性淋巴结炎。· 淋巴结切除活检：用以进行组织病理学和微生物学评估，具有最高的诊断检出率，在细针抽吸活检无法作出诊断的情况下应使用该方法。淋巴结切除活检标本应送组织学检查、抗酸染色、培养以及核酸扩增检测，培养出分枝杆菌是诊断结核病的金标准。颈部影像学检查方式包括超声检查、CT和MRI检查。颈部淋巴结结核比颈部淋巴结转移瘤有更高比例的周围软组织异常、囊性坏死、淋巴结簇状聚集、后方回声增强等表现。颈部淋巴结结核应当与恶性肿瘤和其他感染进行鉴别诊断。主要包括：非结核性分枝杆菌（瘰疬分枝杆菌，鸟分枝杆菌复合体和堪萨斯分枝杆菌）、猫抓病、真菌感染、结节病和细菌性淋巴结炎等。通常采用多药联合抗分枝杆菌治疗颈部淋巴结结核，即抗痨疗法。一般来说，颈部淋巴结结核的治疗包括强化治疗阶段加继续治疗阶段。若不确定其是否感染HIV，则应进行HIV咨询和检测。对于成人HIV感染者的颈部淋巴结结核，启动治疗时须考虑到可能的药物相互作用、药物不良反应和从未接受抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy ART）的患者启动ART的最佳时机。治疗中强调个体化，对于受累淋巴结多、合并糖尿病、HIV、使用免疫抑制剂等患者，或抗结核治疗后好转较慢的患者，或一线治疗方案存在不良反应的患者，治疗方案需要个性化调整，可以加用喹诺酮类、利奈唑胺、氨基糖苷类、环丝氨酸等药物。强化治疗阶段与继续治疗阶段的切换时机点，应该是患者淋巴结肿大、坏死、临床症状等显著好转后，2个月的时间点只供治疗时参考。治疗期间需要检测颈部淋巴结B超、肝肾功能、血常规，评价治疗效果与监测药物毒副反应。由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。强化阶段通常采取四联药物持续治疗2个月，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。采用这种方案的目的在于尽量降低继发性耐药的产生。若必须将吡嗪酰胺从强化治疗阶段排除（如严重肝病、痛风或妊娠），则该治疗阶段应每日给予异烟肼、利福平和乙胺丁醇，持续2个月，并且继续治疗阶段应延长至7个月（总疗程延长至9个月）。继续治疗阶段通常采取二联药物（异烟肼和利福平）治疗至少4个月，因此颈部淋巴结结核的总疗程为6个月。对于强化治疗期间联合服用吡嗪酰胺的患者，继续治疗阶段应延长至7个月（总疗程为9个月）。患者应尽快开始抗结核治疗，在得到药敏试验结果之前，应采取经验性四联治疗方案（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）加维生素B6进行每日直接督导下治疗。利福平和ART药物之间存在多种相互作用，选择抗结核治疗方案时，主要考虑的是选用与ART药物相互作用最小、对HIV病毒抑制干扰最小的利福霉素，有时可能需以利福布汀替换利福平。· 对于伴肺结核且CD4细胞计数<50/μL的患者，应于启动结核治疗后2周内尽快开始ART。这一方法尽管会增加严重的结核相关的免疫重建炎症综合征（immune reconstitution inflammatorysyndrome IRIS）的风险，但可降低发生艾滋病指征性疾病和死亡的复合风险。· 对于伴肺结核且CD4细胞计数≥50/μL的患者，应于启动结核治疗后8周内开始ART。在病情不严重时，早期ART不能降低艾滋病死亡的风险；不论基线CD4细胞计数如何，较晚开始ART（如启动结核治疗后8周）的IRIS风险都会较低。· 对于累及中枢神经系统（CNS）的结核患者，无论CD4细胞计数如何，在抗结核治疗的头8周应暂不予ART。· 对于基线CD4细胞计数<100/μL的患者，应开始ART后4周期间预防性使用低剂量泼尼松，这可降低IRIS风险。HIV感染者的结核感染控制原则与HIV未感染者相同。制定抗结核治疗方案时，必须密切关注可能与抗逆转录药物产生的药物相互作用。初始方案为经验性治疗，获得药敏试验结果时必须相应调整。结核患者都应接受DOT，这是最大程度提高依从性和预防耐药的最有效方法，也是WHO（世界卫生组织）推荐的方法。启动ART治疗时，必须特别注意开始时机和可能与结核治疗用药发生的相互作用。IRIS可表现为给予ART使免疫功能恢复后，原先存在的感染性病变出现反常的恶化。IRIS风险取决于基线CD4细胞计数（基线CD4细胞计数<50/μL者风险最高）和ART启动时机（相对于结核药物治疗）。· 强化期治疗确保4种有效的抗结核药物，巩固期确保2种以上的有效杀菌剂；· 治疗疗程需要个体化，以临床症状、B超观察指标，在淋巴结显著缩小、无液化坏死表现后从强化期切换到巩固期；· 在无临床症状，且淋巴结大小稳定3~4月，提示病灶稳定才考虑停药。对于不能耐受异烟肼的患者，可以使用左氧氟沙星、莫西沙星代替异烟肼。对于不能耐受利福平的患者，可以使用左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺代替利福平。对于不能耐受吡嗪酰胺的患者，可以使用左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺代替吡嗪酰胺；或者使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇方案，但需要延长疗程，一般延长3个月。对于需要无肝毒性药物方案的患者，吡嗪酰胺、利福平的肝毒性较大的药物需要避免使用；异烟肼的肝毒性与个体有关，建议检查乙酰化酶相关的基因。肝损时可以谨慎选择的药物包括乙胺丁醇、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺、美罗培南、环丝氨酸；基本无肝毒性的药物是氨基糖苷类如卷曲霉素、阿米卡星、链霉素。淋巴结切除适用于药物治疗效果不佳者，手术需要彻底清除受累的病灶，术前术后均应该接受抗分枝杆菌治疗。形成寒性脓肿但未破溃的患者，可穿刺吸脓并注入抗痨药物；已破溃形成慢性、脓性窦道的患者，可切开刮除并用多药联合抗分枝杆菌治疗。颈部淋巴结结核在接受标准流程抗结核治疗后一般预后良好。临床对齐疗效评价，主要包括如下三方面：全身中毒症状消失，体重增加，颈部淋巴结消失，或手术后无复发。全身中毒症状消失，体重增加，颈侧淋巴结明显消融，寒性脓肿消失，窦道和溃疡明显好转。全身中毒症状稍有改善，颈部慢性窦道和慢性溃疡仍有流脓。颈部淋巴结结核患者的治疗是一个长期的过程，患者应接受规范的抗结核治疗，优选直接督导治疗的个案管理，以确保依从性和预防出现耐药性。同时，消除恐惧心理、保持乐观态度，注意休息、避免劳累，加强营养、增强体重。· 要消除对颈部淋巴结结核的恐惧心理，首先要让患者了解颈部淋巴结结核不是肿瘤。· 向患者讲明颈部淋巴结结核的病因及治疗现状，使他们明白目前的医疗水平下该病可以治愈，患者按照医生的要求，规律全程用药是可以完全治愈的。· 鼓励患者保持乐观的情绪，减轻精神和心理上的压力，使患者愉快地接受治疗，坚定信心，争取早日恢复健康。· 保证足够的睡眠，注意劳逸结合、敦促患者做力所能及的活动，如散步。充足的睡眠和适量的活动交替进行与合理安排，可增强患者体质、提高患者免疫力。· 绝对不能超过患者的负荷能力，以不感到疲劳为宜，避免剧烈运动。· 病情已稳定的患者，可以恢复正常工作，但不可过于疲劳。业余时间应保证休息。日常家庭生活中，颈部淋巴结结核患者应注意适当锻炼、合理作息、劳逸结合，应遵照医嘱按时服药（优选直接督导治疗的个案管理），不要随意擅自换药或停药。不饮酒，合理安排膳食。服用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺等一线抗结核药物可引起肝毒性。· 利福平可能引起胆汁淤积型肝损伤，表现为血清胆红素和碱性磷酸酶浓度升高。· 异烟肼和吡嗪酰胺可能引起血清氨基转移酶浓度升高。· 在接受标准四联药物治疗的患者中，约20%会发生无症状的天冬氨酸氨基转移酶浓度升高。当抗结核药物引发肝炎时，若血清胆红素大于等于3mg/dl或血清氨基转移酶高至正常上限5倍以上，则应停用所有肝毒性药物。· 此后，一旦肝功能检测结果回落至基线（或降至低于正常值的2倍时），即可重新开始使用潜在肝毒性药物，一次1种，并在后续每种药物恢复使用前都要进行密切监测。· 患者在出现毒性体征或症状时立即向其医生报告，并停止用药直至医生建议其恢复治疗时。结核治疗期间，应每月检测肝肾功能、血常规、颈部淋巴结B超。· 所选的治疗药物应同时服用，以便各种药物的血清浓度同步达峰，从而优化杀菌效果。· 如果条件允许，优选固定剂量复合片而不是各种药物分别给药。· 患者治疗期间避免饮酒和使用肝毒性药物（如对乙酰氨基酚等）。· 优选直接督导治疗（DOT）下的个案管理，以确保依从性和预防出现耐药性。DOT包括为患者分配一名经过训练的护士或其他医务人员，由该人员直接向患者提供抗结核药物并监督其吞服药物。这样可确保患者按处方使用恰当药物，并有机会评价每次剂量的药物副作用和密切跟进临床反应。卡介苗是一种无致病力的活菌苗，接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力。接种对象是未受结核菌感染、结素试验阴性者（主要为新生儿和婴幼儿），年龄越小越好。一般在新生儿出生后三个月内注射；中小学生和新进入城市的少数民族地区人群中结核菌素试验阴性者也可进行接种与复种。接种方法有皮内注射和皮上划痕两种，以皮内注射为佳。结核病的主要传染源是结核病人，尤其是痰结核菌阳性患者，因此应及时给予合理的抗结核治疗。结核杆菌主要通过呼吸道传染。因此禁止随地吐痰，对菌阳性病人的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理。
参考资料
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