高血压：历史回顾与现实思考
作者：李华贵 医生
我今天的血压118/62 mmHg。为什么我老是跟高血压较劲？一，我自己将来有可能被划入高血压人群。二，因为我经常给病人开降压药处方。三，很多亲友经常向我咨询高血压的诊断和治疗问题。
血压的生理学：血压是指动脉血管内的压力。它是一个生命体征。也就是说，没有血压就没有生命。血压受心脏泵血量和动脉血管阻力两大因素的影响，可以用欧姆定律来表达为：血压=心泵血量×动脉血管阻力。随着年龄增长，心脏泵血量可能慢慢小幅度下降，但动脉血管阻力慢慢大幅度增加。
动脉血压曲线是通过压力传感器记录的，分收缩压（高压）和舒张压（低压）。高压与低压之间的差别叫脉压。在绝大多数情况下，普通的体表血压计可以准确反映动脉血管内的压力。
在绝大多数普通人，收缩压随着年龄的增长而逐渐上升。舒张压在早期也是随年龄增长而上升，但大约在60岁以后开始慢慢下降。
在正常生理条件下，一个人的血压在不同的时间和条件下是不一样的。不要因为早上和下午测定的血压不同而惊慌。运动或情绪激动时血压高一些也是正常的。饮酒也可能引起血压暂时升高。
血压多少算正常？对大多数人，随着年龄的增长，收缩压逐渐上升。这种随年龄增长的收缩压上升， 究竟上升多少算是正常的生理现象、超过多少算是异常的病理现象，目前并没有一个明确的标准。当然，也有一部分人，到老年时代收缩压仍然保持基本不变。这种现象是否属于真正的正常，还得看他们的整体（不仅限于心脑血管）健康状况。对个体来讲，在不同年龄段的“正常血压”应该是多少，目前没有标准。医学界传统的正常值确定方法是以95%无症状、无器官功能障碍的人群为标准的。但是，很多现代医学家认为，因为早期高血压病人既无症状、也无明显的器官功能障碍，用症状或器官功能来判断一个人的血压是否正常是不可靠的。
血压的正确测定方法：高血压的诊断是以坐位、静息时的上臂血压为标准的。在测定血压前半小时应该避免剧烈活动和吃、喝。先解小便，坐下休息5-10分钟后再开始测定。测定时上臂裸露并加软垫支持其高度达到胸中部水平。坐椅应该有靠背，脚不悬空，腿不交叉。
另外，建议不要用手腕血压计，因为它的测定值偏高，而且没有标准的参考正常值。
高血压的简史：早在1920年代，高血压曾经被医学界认为是一种老年性的代偿机制。Essential hypertension (必需高血压)这个词就是从那个时代开始的，不幸在英文里被一直沿用至今。后来的中文翻译为了避免误解，把essential hypertension翻译成原发性高血压。著名的美国心脏病专家Paul Daduley White 在 1937年指出：“高血压可能是一个重要的代偿机制，即使我们肯定可以控制它，也不应该去捣腾”。
要知道，White教授的头像曾经上过美国的邮票，他曾经是艾森豪威尔总统的医生。可以想象他当时的知名度。
富兰克林、罗斯福总统的血压在1937年（55岁）时就高达162/98mmHg。在他1945年死于脑出血之前，血压高达230/126 mmHg。可以想象高血压的诊断和治疗水平在当时的状况。
二战后的大量流行病学调查发现，血压高的人群心血管病的死亡率高于其他人。这个趋势在收缩压150 mmHg 以上的人群变得特别明显。
几十年来，医学界对收缩压160 mmHg以上人群的降压治疗已经被反复证明可以降低心脑血管病的危险。后来医学专家们把高血压的诊断和治疗标准降低到收缩压150 mmHg、 140 mmHg，甚至130 mmHg。从这时候开始，医学界就有人对这些改动表示质疑（Diao D, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD006742）。
目前的高血压诊断标准：目前不同医学组织的高血压诊断标准有明显差异。世界卫生组织WHO（1999）、欧洲心血管病组织 ESC/ESH (2018)、中国（2018）和国际高血压协会（2020）的高血压诊断标准是≥140/90 mmHg。美国的家庭/内科医生组织 AAFP/ACP（2017，2019）把60 岁以上人群的高血压标准定为≥150/90 mmHg。2017年以美国心脏协会（AHA）和美国心脏学院 （ACC）领头的几个组织，把高血压的诊断标准降低为≥130/80 mmHg。这个新标准在美国国内受到很多医学权威的批评，在国际上也并没有得到广泛的接受。
降低高血压诊断标准的医学和社会影响：因为绝大多数成人的血压都比较接近130/80 mmHg, 美国心血管病组织ACC/AHA的高血压诊断新标准改变看上去似乎是个小数字，但受到影响的人数却是很大的。
从下面这个美国 疾控中心CDC提供的曲线可以看出，高血压的发病率在经过多年的持续降低后，新标准导致发病率的人为上升，使得很多人戴上了高血压的帽子。据估计，美国大约有7000万人（大约总人口的20%）的血压在130-140 mmHg范围。
根据美国疾控中心CDC的统计，根据新的高血压知道标准，美国60岁以上的人群，74.5%被诊断为高血压。
支持新标准的专家们认为，降低高血压的诊断标准可以提醒人们尽早开始重视健康、并采取相应措施预防未来心血管病的发生。但是，当绝大多数无症状的人都被诊断为高血压时，他们也可能会有其它的心理反应。有的人可能变得不以为然，反正大家都有高血压，不用在意。有的人也可能产生焦虑和抑郁，认为自己患了不能治愈的慢性病。在医学界做健康评估时，高血压的诊断会给病人“加分”。在就业、保险的健康评估时，很多人会遇到更多的麻烦。当然，如果要药物降血压，还有药物费用和副作用的担忧。
降压治疗的目的：应该知道，降压治疗的重要问题不是降低血压本身，而是通过降压治疗是否可以提高生活质量（live better）或延长寿命(live longer)。降压治疗可能通过降低未来心、脑、肾血管疾病的发生率而提高生活质量或延长寿命，但同时也可能因为药物副作用和经济负担反而降低生活质量或寿命。对于大多数高血压病人，因为他们无症状，降压治疗不可能直接提高生活质量。降压治疗只能通过降低未来心、脑、肾血管疾病的发生率而间接地提高将来的生活质量或延长寿命。在权衡降压治疗的利弊关系时，仅仅是推论是不可接受的，我们需要直接的临床效益证据。
启动降压（therapy threshold）的血压标准:在收缩压130-140 mmHg的人群，药物降压有效益吗？对于那些从来没有服过降压药的人，如果收缩压在130-140 mmHg, 需要服药降压吗？如果你相信美国的心血管病组织ACC/AHA，也许答案是：可能需要。但是，证据在哪里？
美国的TROPHY试验（Julius S et al. N Eng J Med 2006;364:1685）是一个在39-65岁、未曾服过降压药、基线收缩压130-139 mmHg的人群（共772人）中进行的随机双盲交叉试验，比较安慰剂和坎地沙坦（candisartan））每日16毫克的效果。经过长达4年随访显示，坎地沙坦确实降低了血压，但作者没有提供其它临床效益的资料。
德国的PHARAO试验（Luders S et al. J Hypertension. 2008;26:1487.）是一个在50岁以上、未曾服过降压药、基线收缩压130-139 mmHg的人群中（共1008人）进行的随机试验，比较安慰剂和雷米普利(ramipril)每日5毫克的效果。经过长达3年的随访显示，两组的心脑血管事件发生率无显著差异。
从上面的研究可以发现，目前还没有临床证据显示对收缩压在130-140 mmHg的人群进行降压药物治疗的效益。
用SPRINT试验的结果来作为启动降压药治疗的依据是不恰当的。SPRINT是一个研究降压目标（therapeutic target）的临床试验。在9361人中，90%以上的人已经在服用降压药（平均1.8种），而且收缩压仍在130-180 mmHg范围， 大约20%的病人已确诊有心血管病。因此，SPRINT的人群和那些基线收缩压在130-140 mmHg的人群是不可比，因为SPRINT病人不是简单的高血压偏高人群。
最近美国心脏协会AHA更新的共识建议(Jones DW, et al. Hypertension 2021;77:e58.)，对改变生活方式后血压仍然在130-140 mmHg 的一些特殊人群（年轻并且有早发心血管病家族史、或孕期高血压、或早产）采用药物降压。虽然AHA的专家们承认这样的推荐并没有直接证据，但是他们的理由是非常荒唐的。他们认为，因为这些收缩压在130-140 mmHg 的人心血管病的发生率太低，以至于不太可能进行一项长期的大规模临床试验。或者说，即使进行一个大规模的长期临床试验，也很难发现显著的临床效益差别。我认为，正因为这些人的心血管病发生率很低，因为治疗会涉及许多许多人的终身服药问题，我们更需要直接的临床效果证据来判定，是否这些人应该服降压药。更可悲的是，有的其他专家和很多媒体把AHA的这一建议解读为：“如果改变生活方式后收缩压仍然在130 mmHg 以上，就应该考虑药物治疗。”这个延伸的解读，让不少医生和病人认为，AHA的建议适用于所有的人，而不是仅限于选择性的特殊人群。
我反对AHA专家们推荐收缩压在130-140 mmHg 范围的人群服用降压药的观点，是基于目前缺乏临床证据。但是，我并不敢确定收缩压130-140 mmHg就是健康的血压。我认为这些人通过减肥、戒烟、适当减少食盐摄入量和锻炼身体来降低血压可能比服药降压更好。
降压目标(therapy target)：收缩压应该降到140 mmHg以下, 还是120 mmHg以下？对于那些符合目前中国和欧洲高血压诊断标准（≥140/90 mmHg）的人, 如果在经过生活方式调整后仍然不达标，服药降压药治疗不是问题。问题是降压的目标应该是多少？
（1）SPRINT试验（The SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015;373:2103.）是最近的一个评估降压目标的研究。这个开放标签（open label）对比试验，将9361例高血压病人随机分成降压标准为≤120 mmHg(强力降压) 和≤140 mmHg（标准降压） 两组。在试验前，这些病人在平均服用1.8种降压药的条件下，收缩压仍然在130-180 mmHg 范围内。本来是计划的5年随访，但该试验在进行了3.26年后被研究者提前终止。其原因是，在中期分析时，发现强力降压组的复合终点（包括心衰和死亡率）在统计学上显著低于标准降压 组。虽然心衰的诊断因为开发标签设计可能受主观因素影响，但死亡率的差异（3.3% 比4.5%）似乎有说服力。
2021年对SPRINT试验的最终结果再次报告（The SPRINT Research Group. N Eng J Med 2021;384:1921.），被很多专家认为是进一步确定了强力降压的利益，但我却不同意。第一，2021年报告的是同一个数据，只是在2015年报告的基础上做了一些小的修改。其意义不是再次确认，而是一稿两投。如果加上试验终止后的资料，其结果不但不是进一步确定，而是否定。第二，在大众被告知强力降压有利的条件下，那些原来属于强力降压组的病人理应该继续坚持强力降压，其血压应该继续维持在低水平。标准降压组的病人应该加强降压，血压会更进一步下降。但事实却相反。在试验结束后的1-2年，强力降压组病人的血压逐渐回升，而标准降压组的病人血压继续维持在原有水平。这个现象让人怀疑，一些强力降压组的病人可能因为药物耐受问题而放弃强力降压。第三，在两组血压差仍然明显存在的条件下，死亡率的差别消失了（2.31% 比2.51%， p=0.57）。第四，在两组血压差仍然明显存在的条件下，强力降压组的心衰发生率反而比标准降压组高出近3 倍（1.42% 比0.59%，p=0.007）。除非还有另外的临床试验能够重复SPRINT 试验的结果，我对SPRINT结果的重复性表示强烈怀疑。
(2)在ACCORD 试验，4733二型糖尿病的人群，降压目标≤120mmHg 和≤140 mmHg两组间的临床效果没有明显差别（The ACCORD Study Group. N Eng J Med 2010;362:1575.）。
(3) 从HOPE3试验（随机双盲安慰剂对照）发现，虽然用降压药氢氯噻嗪和坎地沙坦降低了血压，但临床效果与安慰剂组并无明显差别（Lonn EM, et al. N Eng J Med 2016;374:2009.）。
(4)在SP3试验（The SP3 Study Group. Lancet 2013;382:507.），对有过去中风历史（lacunar stroke）的病人（共3200人），测试了降压目标<140 mmHg和≤130 mmHg的效果差别。平均随访3.7年后发现，两组的中风复发率没有统计学上的显著差异（p=0.08）死亡率两组几乎一样。
(5)JATOS试验（JATOS Study Group. Hypertens Res 2008;31:2115.） 把4418位年龄65-85岁、基线收缩压160 mmHg的病人， 随机分为两组：一组降压目标为140-160 mmHg，一组为﹤140 mmHg。随访2年后发现，两组的主要临床终点（心、脑、肾病）和死亡率无显著差别。
(6)VALISH （OgiharaT.et al. Hypertension. 2010;56:196.）试验把3260位年龄70-85岁、基线收缩压﹥160 mmHg的病人，随机分为两组：一组降压目标为﹤140 mmHg， 另一组为140-150 mmHg。随访3年后发现，主要临床终点（心、脑、肾病）和死亡率2组无显著差别。
从以上这些研究可以发现，只有SPRINT试验显示了降压目准≤120 mmHg 比≤140 mmHg 效果更好。虽然对不同试验的结果差别可能有各种解释，但这些不一致的结果说明，对于降压目标≤120 mmHg的利益,目前的证据是不充分的。
以年龄为标准的降压目标：2019年美国家庭医生学院AAFP和美国内科医生学院（ACP）推荐（https://www.aafp.org/family-physician/patient-care/clinical-recommendations/all-clinical-recommendations/highbloodpressure.html），对于年龄≥60岁的人群，降压标准是<150/90 mmHg。对于年龄<60岁的人群，降压目标是<140/90 mmHg。
对于冠心病伴高血压的病人，可以参考下面这个研究。有一个2010年发表的研究，涉及22576例冠心病伴高血压病人。这个大规模临床试验结果显示（Denardo SJ, et a. Am J Med 2010; 123:719.），对于70岁以下的人，收缩压降到120 mmHg以下可能最佳；70岁以上的人，收缩压降到140 mmHg就可以了，再低可能反而有害。
警防极端主义：2020年美国著名的Johns Hopkins大学年轻教授Seamus Paul Wehlton等人，在美国医学会杂志JAMA上发表了一篇论文（Whelton SP, et al. JAMA Cardiol 2020;5(9):1011.），认为收缩压在90 mmHg最佳，100 mmHg以上都算太高。
这篇文章引起了包括纽约时报等主流媒体的一时轰动，并得到一些专家的赞赏，其中包括AHA高血压指南主席、美国密西西比大学教授Daniel Jones (JAMA 2020;5(9):1018.)。他们还引用了巴西的亚诺莫莫和新谷印度安人、肯尼亚和巴布亚新几内亚的一些农民、以及委内瑞拉的一些原始部族人的血压。这些人的年龄在20-59 岁之间，没有随年龄增长而升高的现象（Jones DW, et al. Hypertension 2021;77:e58.）。他们认为，工业化国家人口血压的上升，都是因为不健康的生活习惯造成的。当然，他们并没有讨论那些血压不上升人们的寿命有多长，特别是那些部族有多少人的寿命超过了59 岁。
经过仔细阅读那篇论文后我发现，基线血压在不同水平的那些人，他们有很多除血压以外的明显差异，特别是年龄差异。虽然作者们声称做了包括年龄因素在内的校正，但是众多基础因素的差异是没有真正的科学方法可以校正的。
还有更加荒唐的。美国著名哈佛大学的年轻教授Stephen Juraschek通过对文献的荟萃分析，得出了如下结论：强力降压可以降低体位性低血压的发生率。对于任何一个有点医学常识的人，听到这个说法都会感到吃惊。当然，如果我们去读一读作者的“研究”方法，就不值得去驳斥其结论了。
【结束语】：收缩压随年龄增加而上升是普遍现象，高血压的诊断标准应该根据年龄来制定。目前的证据显示，对60岁以下人群，收缩压高于140 mmHg可以诊断为高血压；对于60岁或以上人群，收缩压高于150 mmHg可以诊断为高血压。降压治疗的强度应该考虑病人年龄和药物耐受因素。对于那些收缩压在130-140 mmHg范围的人群，戒烟、减肥、减盐、多运动可能比服药降压更健康。在没有新的证据的条件下，我赞同美国家庭医生/内科医生组织AAFP/ACP的观点，反对美国心脏组织ACC/AHA的观点。