案例分析 | 患者肠内营养两周出现食管梗阻？鼻饲酸奶成功解除！
重症患者在肠内营养期间，由于患者疾病因素、肠内营养剂自身性质以及药物与营养物质的相互作用，食管梗阻的现象时有发生。山西白求恩医院神经内科收治1例应用肠内营养2周后出现食管梗阻的患者，通过鼻饲酸奶成功解除食管梗阻，现报告如下。
病例介绍
患者，女，75岁，因“左侧肢体活动不能伴意识模糊2d”入院，诊断为大面积脑梗死肺部感染。发病前1个月因自觉吞咽费力在当地医院行上消化道造影，提示食管扩张，但未见影像学报告。入院时患者浅昏迷，给予患者留置鼻胃管，过程顺利。留置胃管后立即给予患者肠内营养剂，以25ml/h持续泵入。入院当日胸部CT未见食管异常，经主管医师评估，肠内营养逐渐增量至50ml/h，包括肠内营养混悬液、肠内营养乳剂，期间用温水50ml/h冲洗胃管，至少每4h回抽胃管判断有无胃残余。两周后患者因CO2潴留行气管插管术。次日护士喂药前冲胃管时发现阻力大，无法将温水注入胃管。拔出胃管时发现胃管前端开口处管壁内外可见类肠内营养剂色样物附着，开口处孔径变小但未完全封闭。
重新置管时最多可置入40cm。复查胸部CT示食管壁水肿增厚，管腔内容物增多，确认为食管梗阻。请消化内科及呼吸内科会诊，考虑到患者高龄、病情危重以及血流动力学不稳等因素，未采取经介入方式来穿通阻塞物和经食管镜、气管镜取出异物。最终通过鼻饲酸奶成功解除食管梗阻。目前患者病情好转，转入下级医院继续治疗。
发生梗阻的原因
1.胃食管反流
患者入院时处于昏迷状态、既往有食管扩张病史，入院后给予留置胃管和气管插管及呼吸机辅助呼吸等治疗使得食管下括约肌松弛。而胃管的存在使贲门长期处于开放状态，并作为异物刺激咽后壁，患者咳嗽、鼻饲时胃管刺激咽喉部、鼻饲营养液速度过快以及吸痰等刺激均可使营养液反流率增加。
2.胃残余量增多
患者长期卧床导致胃动力不足、胃肠道蠕动减慢，胃排空障碍。临床工作中护士通过回抽胃内容物来判断胃残余量受胃管位置及患者体位影响较大，不能真实准确地反映胃残余量的情况。
3.鼻饲物的性质
（1）肠内营养剂
胃蛋白酶及胰酶减少导致与胃液混合后的肠内营养液在酸性环境内易发生凝固，发生凝固的蛋白质与食管黏液形成结晶体；肠内营养混悬剂和肠内营养乳剂中的膳食纤维与酸性物质相遇时，容易形成凝胶增加食管堵塞的可能性。
（2）药物
患者在食管梗阻前鼻饲的口服药有美托洛尔控释片、莫沙必利片、阿托伐他汀钙片、氯化钾注射液、蒙脱石散、坎地沙坦酯片、浓氯化钠注射液等。其中，美托洛尔控释片、莫沙必利片、阿托伐他汀钙片和坎地沙坦酯片均为薄膜衣片剂，研碎后易粘附于胃管管壁；蒙脱石散经鼻饲时为混悬液，较浓的混悬液制剂易沉积在胃管管壁上形成粘附层。这些药物性质都会加重食管堵塞的程度。
为何酸奶可有效溶解堵塞物？
1.酸奶及酸奶中的微生物与梗阻物在食管内可形成一个类肠道微生态环境，使消化前移，利用微生物分解凝固营养剂中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、纤维素和药物中薄膜衣的部分成分。
2.酸奶中微生物间协同作用可以加快梗阻物的分解。所选酸奶主要含保加利亚乳杆菌乳双歧杆菌、鼠李糖乳杆菌、嗜酸乳杆菌及嗜热链球菌等。乳杆菌有较强的分解蛋白质的能力，能产生多种氨基酸，为嗜热链球菌提供营养物质，虽然嗜热链球菌分解大分子蛋白质的能力较弱，但可以通过丙酮酸等快速代谢产生乳酸、甲酸、CO2等有机酸以促进乳杆菌的生长。
用酸奶溶解堵塞物的操作方法
先将胃管前端的堵管物质放入一次性药杯中，同时加入20ml酸奶，用保鲜膜包裹药杯口置于室温下，静置2h后取出一次性药杯并去除保鲜膜，轻轻摇晃药杯，观察杯内可见酸奶样物质，未见梗阻物。遂将20ml酸奶在负压状态下注入胃管内, 30min后回抽，可见酸奶样物质，用该方法溶解半日，于当晚可将胃管置入约46cm；继续使用酸奶,次日最后一次回抽时抽出大量酸奶样物质后，胃管可顺利置入50cm，腹部平片示：胃管远端大致位于胃腔内。
案例启示
1.谨慎评估：对既往有食管扩张病史和(或)使用机械通气、意识障碍的患者，在鼻饲营养剂及吸痰前应谨慎评估、轻柔操作，减少胃内容物反流。有研究指出，不推荐使用肉眼观察抽出物、听气过水声、石蕊试纸测试酸碱度等方法判断鼻胃管是否在胃内，并建议X线摄片是确认胃管位置的金标准，但不可作常规使用。随着重症超声的发展，有条件者也可使用床旁超声评估胃残余量，减少反流、误吸的发生，增加肠内营养的摄入量。
2.改进操作：本个案中患者既往存在胃食管反流，置入胃管过程中患者咽喉部受到胃管的刺激，使食管环状括约肌松弛，增加了胃内食物返流的可能，需延长置入胃管长度5cm以上。肠内营养期间，在病情允许的情况下，将患者头及上半身抬高45°，经胃管喂药需先停止营养液输注或在营养液输注间隙进行，并在喂药前后温水冲洗胃管，尽量减少药物与营养液接触；多种口服药在给药前分别研磨后单独注入胃管，否则可能产生不可预知的相互作用和配伍禁忌，增加不良事件的发生风险。
3.关注患者胃肠道功能：及时发现异常告知医师，通过应用胃动力药物如盐酸甲氧氯普胺、莫沙必利等促进胃排空及肠蠕动。李阳洋等的Meta分析表明，间断喂养更符合生理，不会增加腹泻、腹胀的发生，并且可提高危重症患者肠内营养目标供给量达标率，以此指导患者解除食管梗阻后采取间断喂养的方式。
文章整理自《中华急危重症护理杂志》2020年第6期（点击查看文章摘要并可下载原文）
作者：赵曦珺 栗洁婷
编排：郝淑龙 李伟杰
审核：曹作华 谢贞
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