胡希恕桂枝茯苓丸医案与用量、应用方解＃
桂枝茯苓丸
桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各等份。
上五味，末之，炼蜜和丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。
妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。(《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第二十)。
【方解】
1.桂枝茯苓丸临床多改作汤剂：桂枝6~10g，茯苓15~18g，丹皮10~12g，芍药12~15g，桃仁8~10g。水煎400mL，分2次温服，日1剂。若病缓或服药时间长，药房有丸剂或胶囊；若病急可服用汤剂。据日人对比研究，丸药比汤剂有效成分高，应尽量选用丸药，饭前空腹服用，供参考。
2.胡老视本方为祛瘀轻剂，用于痞块伴有气上冲、心下悸者，临床常用。若瘀血重证，少腹急结，其人如狂，大便干结，乃可攻之，选用桃核承气汤，急下之。
【应用】
1.本方证在妇科病中，应用非常广泛，为祛瘀剂中的常用方剂，副反应小，稳妥可靠。唯仲景论述不好理解。“妇人宿有癥病”，以“胎动在脐上”“下血不止”为用药指征，更难掌握。而今，若“胎死腹中”，全部住院治疗，不可能用此丸药。笔者认为，仲景《金匮要略》所论是在久远年代使用本方的一个典型病例，治疗已经是很高明了。
2.时至今日，“癥痼害”“衃”，全赖于彩超检查。可明确诊断，排出必须手术治疗之疾病，辨出“当下其癥”的适应证。如卵巢囊肿、子宫肌瘤、纳囊等。还可以扩大应用范围，如乳腺增生、前列腺增生、月经失调、痛经、黄褐斑、下肢栓塞性静脉炎等。
3.本方与大柴胡汤组成固定方证，用于湿热瘀滞合并瘀血之证，如头昏头痛、口干口苦、恶心、口中异味、胁胀便秘、苔腻而结实，化验检查为高脂血症，有很好疗效。湿热重者加生石膏；若化验谷丙转氨酶升高，加茵陈。
【医案】
1.痛经案
女，20岁，实习学生，2013年夏就诊。每次月经来时小腹疼痛，痛时不能直腰，面色皖白，时有恶心，进食减少，不能起床上班。近日乳房微有隐痛，知月经将至，有些害怕。因煎药不便，先给丸药调之，桂枝茯苓丸，每次9丸，日2次，同时服用加味逍遥丸，每次6g，日2次。3天后月经适来，微微有痛，经量增多，色正红，不影响饮食和上班。嘱下次月经来时，提前1周服此药。后闻病愈。
2.下肢栓塞性静脉炎案
女，40岁，维吾尔族，急诊科留观患者。2006年夏会诊。患者微胖，右下肢腓部及腘窝处疼痛难忍，输消炎药3天，无效。给止痛药，只能缓解1个多小时。疼痛部位微肿，皮肤暗滞，无肌肉紧张，无明显压痛点。痛甚时坐位，右下肢屈曲，双手报膝呻吟，面色微青，饮食二便正常，月经量少，色暗，脉弦细有力，诊为栓塞性深静脉炎。予桂枝茯苓丸合四逆散汤剂：桂枝10g，炒白芍15g，桃仁10g(打碎)，丹皮12g，茯苓15g，柴胡12g，枳壳12g，炙甘草6g，2剂，水煎服。药后疼痛明显缓解，晚上能入睡。因经济困难，患者要求带上方中药5剂出院。
3.右下肢胫腓骨开放性骨折不愈案
马某，女，37岁，兵团新湖四场出纳，2011年8月就诊。患者2010年11月，因车祸住石河子医学院附院骨科。诊断：右下肢中断胫腓骨粉碎性骨折，手术钢板固定，住院50天，胫中部伤口不愈合，无骨痂形成，回团场医院消炎及外敷药物，不见好转。去乌市自治区中医院住院，引流、服中草药20天，无效。2011年4月，又回石河子医学院附院骨科住院1周，说“疑为骨髓炎，以后要截肢”。没办法，飞往河南洛阳白马寺骨伤科研究院，说“要把左腿的骨头和皮肤植于右腿”，很是害怕。只好飞北京积水潭医院求治，专家说：“无床，回去扩创引流。”又去北京301医院，专家说：“无床，只能引流治疗。”再去武警总医院骨科，诊为骨髓炎，介绍去一家私人“专科医院”，没敢去。只好飞回乌市，住进医学院附属建工医院骨科，医院说循环不好，手术取出一个钉子，住院治疗1个月，伤口不愈合，无骨痂形成。2011年7月中旬，第三次住进石河子医学院附院骨科，每天用青霉素溶液湿敷伤口，仍不见好转，伤口皮肤呈坏死样。无望之际，想到2005年患急性肾炎，尿蛋白+++，多方求治无效，最后经笔者中药治愈。故于2011年8月下旬，家人陪护，自架双拐，来门诊求治。患者面容憔悴，面色黯黑，皮肤干燥，右下肢皮肤紫暗瘀滞，胫骨中部有一指甲大开放性伤口，中间凹陷，色暗有坏死样，流清水样分泌物，拍片骨断面无骨痂形成，饮食二便尚好，月经少，暗黑，脉弦细，苔厚腻。哭诉：单位要她下岗。因有肾炎病史，无法使用大黄䗪虫丸，改用桂枝茯苓丸汤剂。想起胡老言：“大柴胡汤清瘀解郁，能加强桂枝茯苓丸的活血化瘀作用。”故二方合用。处方：柴胡12g，法半夏10g，黄芩12g，枳实12g，炒白芍12g，桂枝10g，茯苓15g，丹皮12g，桃仁10g，生大黄6g(后下)，生姜3大片，大枣4枚。5剂，水煎400mL，分2次服，日1剂。复诊，服2剂后，大便黏稠褐色，日2次，创口局部有痒感，服完5剂，9个月的创口已结痂，无分泌物流出。患者喜出望外，高兴万分，余惊讶不已。给原方7剂。药后拍片骨痂明显形成。又给7剂，能丢掉双拐走路，全身皮肤已明润，右下肢肤色正常。因准备上班，带上桂枝茯苓丸及当归芍药散加味10剂。嘱：多走路为要。半月后接到患者电话，已上班。2013年3月，固定钢板已取出，一切正常。感叹：胡希恕方证辨证，非西医局部创口下工夫之所能比也。