跟骨骨折的外科解剖到临床诊断，手把手教学！
跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折常有其他部位合并伤。治疗要求解剖复位，恢复跟骨的整体外形；恢复距下关节的平整和三个关节面之间的正常解剖关系;恢复 Gissane角、 Bohler 角、Pries 角和后足的负重轴线等。
作为临床医生应高度重视跟骨骨折的治疗，尽可能减少并发症的发生。接下来，我们将从解剖和诊断两方面对跟骨骨折展开讨论。
骨解剖
跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图2和图3）。
图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a：跟骨结节；d：距下关节后部；f：跟骨-距骨颈关节的内侧面；g：载距突；k：外侧皮质；m：内侧皮质。）
图2 跟骨内侧面观。a：跟骨结节；b：前凸；d：距下关节后部；f：跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g：载距突；h：拇长屈肌腱沟；m：内侧皮质。
载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。
图3 跟骨外侧面观。a：跟骨结节；b：前凸；c：跟骰关节；d：距下关节后部；e：跗骨窦；f：跟骨-距骨颈关节的中间面；f'：跟骨-距骨颈关节前关节面；i：骨间韧带；k：外侧皮质。
骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。
跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和图4）。
图4 跟骨上面观。a：跟骨结节；b：前凸；c：跟骰关节；d：距下关节后部；e：跗骨窦；f：跟骨-距骨颈关节的中间面；f'：跟骨-距骨头关节的前面；g：载距突；i：骨间韧带；k：外侧皮质；m：内侧皮质； n–n'：主要骨折线。
从上面观很难看出3个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这2个关节面将构成跗骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。
距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是非常重要的一环。所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上重建整个跟骨结构将是整个手术的核心。
神经血管解剖
1、尽管局部并不存在神经裸区或者肌肉裸区，但由侧方及上方的腓动脉以及后方足跟来源的胫后动脉构成的血管网中，存在部分裸区，易于手术操作。
2、腓肠神经走形于延伸型L切口全层皮瓣的上方。
肌肉肌腱解剖
1、附着于跟骨结节的跟腱是足跟所有肌腱结构中最为坚强的。
2、跟腓韧带附着于跟骨，可以限制距下关节的活动。
3、腓侧肌腱走形于跟骨外侧，由腓侧结节及支持带结构固定。
图4
肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。手术前必须对软组织情况进行全面细致的评估，以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症，根据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达 43%。
在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非常常见，若水泡内为清澈的液体，皮肤切口选择在此区域将是安全的。若为血性液，则提示软组织损伤严重。
X线平片：足的侧位和哈里斯轴观
1、侧位片（图1A）可以明确显示出骨折压缩的程度（ Böhler角的丢失）。正常 Böhler角的范围在25°～40°。通常情况下， Böhler角大于15°且不涉及明显的关节面破坏的跟骨骨折都可以保守治疗，而一旦 Böhler角小于15°，则认为是严重损伤。
2、Harris轴位片拍摄效果满意的话，能够显示关节面，主要骨折线以及后方骨折块的数目。而且还能确定可以用于重建跟骨的剩余骨块的大小和数目。
图示：左图为图1 A；右图为图1 B
电子计算机X线断层扫描技术（CT）
1、建议同时扫描患侧和对侧足部，观察2mm厚轴位片（图2A）和冠状位片（图2B）。
2、CT仔细评估跟骨后侧关节面、跟骰关节、跟骨结节，这对术前计划十分重要。
图2 A
图2 B
基本情况：高处坠落致左跟骨疼痛肿胀、功能障碍1天。
查 体：左跟部肿胀明显，无张力性水泡，足部感觉运动正常。
影像学检查：
侧位片：
这张片子上可以看到跟骨的高度塌陷，比较明显的跟骨的高度丢失，而且gissane角和bohler角完全消失，尤其是bohler角。从轴位片上可以看到跟骨的宽度明显增宽，而且外侧壁膨隆比较厉害，还有一个特别明显的内翻畸形。
CT：
左侧矢状位的CT上可以看到关节面的塌陷比较明显，而且有部分反转，从冠状面上可以看到两块明显游离的塌陷的骨折块，且还有一个非常明显的内翻畸形，外侧壁膨隆特别明显。
诊断：跟骨骨折（左）SandersⅣ型
1.手术方案：
选择外侧大L切口切开复位内固定术！
2.解剖学基础：
A.血液供应：
跟骨的血运——跟骨内、外侧动脉（90%），跗骨窦动脉（10%）
跟骨外侧皮肤的血运——跟骨外侧动脉（腓动脉发出，位置恒定—跟骨外侧动脉在外踝尖上方12 mm～34 mm处来自腓动脉发出，向后下方迂曲走形，在跟骨结节水平距跟腱前缘距离6mm～15 mm转而向下，与足底垂直走形，在足后跟转而向前，通向第5跖骨基底），足底外侧动脉（胫后动脉分支）。
B.腓骨长短肌
这是一个比较恒定的，腓动脉大概在外踝后方上20mm左右发出，在跟结节水平、跟腱前缘平均1公分左右的位置可以看到4~5支穿通支，这些穿通支都是垂直向下，垂直于足底，向下走行到达跟骨的足底外侧缘和足底外侧动脉的分支交汇，这样的解剖学基础可以提供一个非常有利的做皮肤切口的证据。建议：不要做横行切口！
C.神经支配：
跟骨外侧的神经支配主要来源于腓肠神经，腓肠神经的走形主要在外踝后方大概平均12mm、外踝下方平均15mm，从这样的距离和位置向下穿行第一跖骨的上方，这样的解剖学基础为做跟骨大L切口提供了一个非常有利的解剖学证据。
3.手术过程
A.体位：侧卧位
把健侧放置在下，稍微伸直一点，患肢在上，让患肢的膝关节在健侧的膝关节前方，保持患足在健足的后方，更有助于术者进行操作。
B.皮肤切口的设计及显露
选择在外踝上方10mm的高度，外踝后缘和跟腱前缘连线的中后1/3交点做跟骨的大L切口的纵行、纵臂切口，直接纵行向足底。横臂选择第5跖骨基底的中点，平行于足底做一个横行的切口和这个纵臂相交，交点可以是弧形或垂直，在这个皮瓣里面包含了腓肠神经、腓骨长短肌和跟外侧动脉。
使用一个锐性的小刀贴着跟骨外侧壁的骨膜上方（一定在骨膜的上方，保留骨膜），把皮瓣全程剥离下来，剥离到前方显露跟头关节，上方显露到距下关节，从跟腓韧带的附着点把它切开，在这个皮瓣里面包含了腓肠神经、腓骨长短肌、跟外侧动脉。
C.骨折块的显露及复位顺序
把外侧壁沿着外侧壁膨隆、骨折线，做切开，切开翻转。把前方、上方和后方沿着骨折线做一个切开，然后翻下来，就会显露一个腔，绝大多数翻到下底边，如果底边碎的可以翻到后方，但一般不要把它游离下来。从这个腔里面可以非常清楚地看到骨折的情况、骨折块的塌陷。
至于复位顺序，要掌握一个基本的原则：
由前向后、由上到下、由里到外，比如一个粉碎的跟骨骨折，首先要复位跟骨的头部，就是先把跟骨头复位，可以用细点的克氏针做一个临时不影响钢板的固定，再去复关节面。
关节面一定是以内侧为基础，把中间的骨折块或者是外侧的骨折块、塌陷的骨折块拼回去，如果骨块比较碎又完全游离，可以把游离的骨折块拿出来，把关节面对成一个比较大的关节面一起拼回去。
直视下一块块对上去后，可以用1.5的克氏针或者1.0的克氏针临时固定。如果患者的软骨下骨或者是松质骨足够大、足够多，可以使用一个细点的，比如说2.5或者3.0的加压无头空心钉先临时固定到上面，这就是由上到下、由里到外。
D.长度、内翻和宽度的纠正技巧以及临时固定的方法以及解剖复位的标准
手术大概在10天左右才去做这样的切口做骨折，这个时候绝大多数都会有一些瘢痕软组织在那。首先要恢复它的长度，一定要做一个比较彻底的松解。可以使用一个钝性的骨膜剥离子沿着外侧壁掀开的腔伸进去到内侧，通过内侧的骨折线轻柔地做一个松解，松解彻底以后就可以很轻松的恢复它的长度和高度。在恢复长度的时候，软组织铰链会同时向外挤压粉碎的骨折块，宽度也就同时进行了一个很好的恢复。
当松解完成后使用两枚克氏针辅助把长度牵开，再用一个2.5的克氏针从跟骨后结节的底部直接打到距骨里面维持它的长度，习惯使用2.5的克氏针（1枚即可）给长度做一个维持。
如何判断跟骨是不是解剖复位？看掀起来的外侧壁的膨隆，把这个骨折膨隆压平、放平以后还纳到已经临时固定好的跟骨外侧壁，看到外侧壁完整的覆盖了这个缺损，可以看到非常完整的外侧壁，就可以基本上判断骨块达到了解剖复位。
E.载距突螺钉的置入
载距突螺钉可以单独的打，也可以通过钢板去打。载距突螺钉置入有不同的位置，比如在后关节面，包括下方，通过调整进钉方向都可以打到载距突里面去。
载距突螺钉的作用就是把整个后关节面和载距突连成一个整体，这样上方就是一个完整的结构，如果再加上后方固定完之后，再钢板一连接，就连成一个非常结实、牢固的整体
对于载距突螺钉的固定方法有很多种，着重给大家介绍两种：
后关节面的中点的和跟骨高度的中上1/3的交点，交点偏后方20度斜着基本上就进入载距突了，很容易就打到载距突里面 ；
还有一个最常用的方法：从G角下方打，在G角下方大概是0.5公分左右然后手偏向尾侧15度左右，然后偏向前足大概3~5度左右，依然可以把它打到载距突里面。
F.安置钢板
跟骨骨折的钢板有很多种：比如说跗骨窦钢板、单纯固定关节面的小钢板、后面有三个叉的钢板等。但对于粉碎的跟骨，更喜欢环形的钢板来固定。环形的钢板有很多的好处：
比如说跟骨头是碎的，图示螺钉，总有1到2个可以把跟骨头固定住，还有上方、后关节面，其中后关节面是最重要的一个部分；
另外关节面也能固定好，把后方跟骨的后结节，整个后骨的体部都固定到一起；
由于它是粉碎的骨折块，从每一个螺钉进去都可以打到一个比较碎的骨折块上，这就把所有碎的骨折块连成了一个非常结实的整体。
做完以后可以看到一个非常明显的空腔，如果不植骨是不是会发生塌陷？其实临床上做了很多都没有植骨，做完也是这样的空腔，术后回访也没有任何一个因为没有植骨而发生塌陷的：
首先用载距突螺钉把关节面上方连成了一个整体；
其次钢板和上方所有的都连成一个整体，做了一个框架的环形固定就非常的结实；
而且异体植骨还可能会有感染、排异反应出现。
G.伤口缝合——Allgower-Donati缝合法
首先从一侧进针，完了从皮下出来到另一侧，然后做打结，如图示伤口（术后3天的伤口），可以看到引流管已拔掉，对跟骨的打结一定要打到这个伤口的下缘，可以减少对伤口血运的影响，上方不做任何的缝合，可以让伤口愈合的更好。
H.术后影像：
4.手术时机
急诊手术：伤后6小时内；
择期手术：肿胀明显减退，没有可凹性水肿，皮肤出现“Wrinkle test”征(伤后1～2周）。
5.影响伤口愈合因素
骨折的严重程度和皮肤大张力水平：损伤越严重或者术前大量水泡形成，术后越容易出现皮肤问题；
手术时机：伤后至手术的时间过短或者过长都有可能影响伤口的愈合；
缝合方式： Allgower-Donati缝合法可以有效的降低伤口张力，逐层缝合也可以降低皮肤表面张力；
手术时间和止血带使用的长短：1个止血带时间（90分钟）内缝合完成；
术前吸烟：也可以影响伤口愈合。
跟骨骨折切开复位的手术时机选择非常重要
皮肤切口的设计很大程度影响术后皮肤愈合
跟骨宽度和高度的恢复以及内翻的纠正是重中之重
尽量选用减少皮肤张力的缝合方法缝合伤口
术后伤口充分引流以及伤口的正确包扎和换药是伤口顺利愈合的重要措施
「有用就扩散」